ØYSTEIN WINDSTAD

oystein.windstad@fagbladet.no

YNGVIL MORTENSEN

yngvil@lomedia.no

Dette er historien om Åge Villi Kristiansens tid som pasient på Skoggata bo- og servicesenter i Moss. Behandlingen han fikk der endte med at han fikk fluelarver i såret sitt. Noen dager etter at larvene ble oppdaget, fikk den diabetessyke mannen pustevansker og hjertestans. Da ga sykepleierne på Skoggata opp å redde ham og lot ham ligge igjen alene. Hvordan kunne det skje? Han døde der, 76 år gammel.

https://www.youtube.com/watch?v=AJQqFUP0S_o&feature=youtu.be

FriFagbevegelse og Fagbladet har fått innsyn i dokumentasjon som forteller om Kristiansens siste leveår under selskapet Norlandias omsorg og ansvar.

• Norlandia sender saken til Helsetilsynet

Renovasjonsarbeider

Åge Villi Kristiansen jobbet som renovasjonsarbeider på søppelbil helt siden han var ferdig med grunnskolen. Han ble skadd i en ulykke da han en dag var på jobb på cellulosefabrikken i Moss. Der fikk han en etsende væske på begge beina. Huden på beina har vært tynn etter det.

Han får diabetes, men er ikke forsiktig nok med å passe på blodsukkeret. De siste fem årene har han vært plaget av smertefulle væskende sår og hevelser på begge beina. Det høyre beinet er verst. Det krever mye stell. Mens han fortsatt bor hjemme kommer hjemmesykepleien hjem til ham hver andre eller tredje dag for å rense, lufte, smøre og bandasjere beina hans. Ikke alle gjør det riktig, kommer det fram i journalen fra hudlegen hans, dr. Jürgen Funk.

Åge er ikke gift, og har ingen barn. De nærmeste stiller opp, særlig lillebroren Øyvind og søsteren Reidun. Hun kjører til Moss hver andre uke for å hjelpe ham å handle, gjøre rent og følge ham til legen. Men hun vil være nærmere broren. Hun og mannen selger huset med hage og flytter fra Halden der de har bodd lenge og til Moss for å være nærmere broren, slik at de kan besøke ham oftere. Familien innser at han ikke bør bo alene lenger, men ha noen hos seg hver dag. De innser også at han trenger mer hjelp enn de kan gi ham. Han «trenger oppfølging på såret», skriver hudlegen hans i journalen fra september 2015. Han er blitt for dårlig til å bo alene hjemme.

Han flytter inn på Skoggata

Løsningen blir Skoggata bo- og servicesenter i sentrum av Moss. I september 2015 flytter Åge Villi Kristiansen ut av leiligheten sin i Moss. Han er blitt 74 år. Senteret åpnet bare to år tidligere, i 2013, i et nytt arkitekttegnet bygg. Den borgerlig styrte kommunen bestemte å sette senteret ut på anbud. Velferdskonsernet Norlandia, som er eid av milliardærbrødrene Kristian og Roger Adolfsen, hadde det beste tilbudet og vant kontrakten.

«Bo- og servicesenter» er et botilbud med døgnbemanning for eldre som er for syke til å bo hjemme, og for friske til å bo på sykehjem. Senteret har 52 leiligheter, kafé og en bakhage med ringblomster og kornblomster, kasser med urter og gresskar. «I Skoggata legger vi vekt på et godt liv, hver dag, både for våre beboere og ansatte», står det på nettsiden til Norlandia.

• Les 17 historier om ulikhet i Norge

Han flytter inn for å få nødvendig sårstell

Før han flytter inn setter Åge og de pårørende som forutsetning at de kroniske sårene skal bli godt stelt. Det forsikrer omsorgssenterets ledelse dem at han skal få, forteller søsteren hans, Reidun Johannessen. Åge flytter inn i leilighet 212 med stue, kjøkkenkrok, soverom og bad. Han får etter hvert problemer med å gå og greier ikke delta i de sosiale aktivitetene på senteret. Reidun lurer på om han egentlig er for dårlig til å bo der. Er han så syk at han heller skulle bodd på sykehjem?

Omfattende sårprosedyre fra hudlegen

Han er hos hudlegen sin rundt en gang i måneden, noen ganger oftere. Det er et omfattende sårstell dr. Funk utfører på ham, og legen forskriver sårprosedyrer ettersom tilstanden endrer seg. En sårprosedyre kan for eksempel være å legge på eddikomslag, rense sårene med en spesiell skje, smøre med en olje, legge sinkpasta rundt sårene der det er lett væskende sår, legge på en skånsom skumbandasje og en svært absorberende bandasje til sterkt væskende sår og til slutt en trykkbandasje.

Han var ikke en som nektet sårstell, sier en kilde med god kjennskap til saken. Pleierne fikk gjøre alt stell med ham, sier kilden som ikke ønsker å bli identifisert fordi vedkommende er bekymret for sine framtidige arbeidsmuligheter.

– Skjønner hun hva jeg mener?

Sårprosedyren fra hudlegen, en nøyaktig beskrivelse av sårstellet, er ment for sykepleierne som har ansvar for det daglige sårstellet på Åge. Fra september 2015 ligger ansvaret for sårpleien hos Norlandia Skoggata.

Dr. Funk er ikke fornøyd med oppfølgingen han får. En måned etter at Åge har flyttet inn, ringer hudlegen til Skoggata. «(…) jeg snakker med en sykepleier der, ikke sikker på om hun skjønner hva jeg mener med sårprosedyre», skriver han i journalen som FriFagbevegelse har fått innsyn i.

• – Private sykehjem og asylmottak genererer millioner til private formuer

Gjentatte feil i bandasjeringen

Hudlegekontoret til dr. Funk ringer åtte ganger for å fortelle personalet på Skoggata om sårprosedyrene, ifølge journalen. Men beskjedene fra hudlegen nådde ikke fram til alle som skulle hatt dem. Journalen viser nemlig at hudlegen oppdaget feil ved bandasjeringen ved fem av åtte konsultasjoner Åge hadde i 2016.

Åge og de pårørende kunne ikke forestille seg hva som senere skulle skje med ham.

Norlandia ønsker ikke å uttale seg om sårstellet Åge fikk hos dem. Det eneste de svarer på er spørsmålet om også pleieassistenter og helsefagarbeidere utførte sårstell på ham. Bare sykepleiere pleide sårene, opplyser Norlandia.

– Du er veldig vanskelig

I slutten av august 2016 ringer hudlegen en av sykepleierne på Skoggata og forteller at bandasjen igjen er lagt feil. De blir enige om at to av sykepleierne skal bli med Åge til hudlegen neste time, som er i september, og sender dem et brev med en lang liste med sårmateriell de skal ha med seg.

Samme dag som Åge har time i september ringer hudlegen til Skoggata for å etterlyse bandasjemateriellet og spør om de kommer som avtalt. De forklarer at de har hatt for dårlig tid til å planlegge og at de ikke kan komme likevel. Hudlegen forteller at han har satt av ekstra tid og at han sendte dem brev merket med en av sykepleiernes navn. I dag er det en annen sykepleier han snakker med.

Sykepleieren sier til hudlegen at han er helt umulig å få tak i, at de ønsker et bedre samarbeid og sårprosedyre etter hvert sårskift her. Dr. Funk skriver i journalen at «de er skuffet over at vi ikke har gitt dem tilbakemelding på at de gjør en god jobb, noe vi ikke alltid er enig, da vi ser en del feil bandasjering. Forklarer henne at vi ved flere ganger har ringt og snakket med dem, hun er ikke enig i dette.» Sykepleieren på Skoggata gir deretter hudlegen beskjed om at han avbryter henne og er «veldig vanskelig», ifølge journalen. Han ønsker dem velkommen til besøk.

Da hudlegen undersøker Åge finner han igjen at bandasjen sitter feil.

Før den neste timen hans ringer Skoggata til hudlegen. De forteller at ingen følger Åge på neste time, selv om de har plikt til det ifølge anbudsgrunnlaget for driften av senteret. Verken Reidun eller andre i familien har mulighet til å følge ham.

• Norlandia-eiere tjente 8 millioner på eldreomsorg

Sitter langt inne for de pårørende å klage

Søsteren Reidun opplever at når Åge flytter til Skoggata gjør hun omtrent det samme der som hun gjorde mens han bodde hjemme. Det er fortsatt vasking og klesvask hver gang.

Det sitter langt inne å klage, for man skal helst ikke klage, sier Reidun. Sånn er søsknene oppdratt. Åge har vært misfornøyd med maten hele tiden han har bodd der. Det syns søsknene er så viktig at de tar det opp med ledelsen ved Skoggata. Ifølge Reidun får hun til svar at de pårørende kan klage til kommunen. Reidun blir forvirret. Hvem har egentlig ansvaret for at beboerne i Skoggata får forsvarlig omsorg? Er det Norlandia? Eller er det kommunen?

Reidun er flere ganger med Åge til sårstellet hos hudlegen og hører at de gir beskjeder til Skoggata om hvordan sårene skal stelles. Men de opplever at Skoggata ikke følger opp. Det er så alvorlig at de pårørende har møte med ledelsen igjen. De tar opp manglende og dårlig sårstell, og dårlig hygiene. Reidun synes ikke ledelsen gir klare svar.

Reidun får sjokk

Dr. Funks journal 7. oktober 2016: «Telefon fra Skoggata i går om at pasientens høyre ben var full av fluelarver».

Reidun skal bare besøke broren som vanlig. Hun bøyer seg ned for å se hvordan det går med føttene hans. Hun får sjokk. Hun tror ikke det hun ser. Små, hvite larver kryper i såret mellom tærne. Dette er sannsynligvis spyfluelarver. Reidun vet ikke hvor lenge det er siden noen har stelt såret. Det er over én måned siden han var hos hudlegen som da skiftet på såret hans, ifølge journalen. Norlandia ønsker ikke å si noe om sårstellet han fikk hos dem.

Åge selv sier ikke så mye om at det er larver i såret. Han er en harding, en tøffing, slik søsteren beskriver ham. Han jobbet på søppelbil. Han hadde sett slike larver før, fortalte han henne.

Reidun er lamslått. Hun sier ingenting til ledelsen i Skoggata. Hun har mistet tilliten til dem.

FriFagbevegelse og Fagbladet kjenner til at det ble meldt avvik om dette i Norlandias interne system. Norlandia svarer ikke på spørsmål om hva de har gjort for å følge det opp.

Dagen etter at larvene ble oppdaget gjør hudlegen igjen et større sårskift. Igjen får Skoggata bo- og servicesenter hudlegens anbefalinger om hvordan de bør behandle sårene videre der.

Fem dager etter

11. oktober 2016. Bare fem dager etter. Om ettermiddagen får Åge først pustevansker og så hjertestans. Personellet på Skoggata ringer ambulansesentralen. To sykepleiere starter hjerte-lunge-redning, ifølge Norlandia. De har ikke hjertestarter på Skoggata. En pleier forteller ambulansefolkene at de prøvde med hjerte-lungeredning i rundt seks minutter, ifølge ambulansejournalen.

De prøvde å redde livet hans, men ga opp før ambulansen kom. Det er stikk i strid med læreboka.

Sykepleierne på Skoggata vurderte at han var død. I journalen som FriFagbevegelse og Fagbladet har fått innsyn i, kommer det fram at Åge ble liggende igjen alene.

«Da vi ankommer har pleierne avsluttet hjerte-lunge-redning. Ingen er rundt pasienten», skriver ambulansepersonellet i sin journal. Ambulansefolkene kobler ham til hjertestarter. Det er fortsatt hjerteaktivitet. De setter i gang med avansert hjerte-lunge-redning i 40 minutter. Da blir de tre ambulansefolkene enige om å avslutte. De kontakter legevaktlege som kommer etter hvert. Ambulansearbeiderne bærer Åge inn på rommet hans.

Pleierne varsler de pårørende om at han er død.

FriFagbevegelse og Fagbladet kjenner ikke til at det er noen medisinsk sammenheng mellom larvene i såret hans og hjertestansen.

«Ingen kritikkverdige forhold»

Sykehuset Østfold melder fra til Moss kommune om Skoggatas manglende hjerte-lunge-redning av Åge Villi Kristiansen. Norlandia og Moss kommune gransker seg selv. Moss kommune har ingen kritikk av Norlandia i denne saken.

Når det gjelder sårstellet og fluelarvene, opplyser Norlandia at de gikk gjennom saken internt. De fant ingen kritikkverdige forhold.

Kilder: Intervjuer med Reidun Johannessen (Åge Villi Kristiansens søster). Åge Villi Kristiansens journal hos hudlege Jürgen Funk (2015-2016), ambulansejournal fra Sykehuset Østfold for Åge Villi Kristiansen (2016), samhandlingsavvik fra Sykehuset Østfold til Moss kommune (2016), anbudsgrunnlag for drift av Skoggata bo- og servicesenter (2012), Norlandia Health & Care Groups årsregnskap for 2016, Epostintervju med professor Bjørn Gjerde, Universitetet for miljø og bioteknologi. Anonyme kilder som ikke ønsker å stå fram fordi de er bekymret for yrkeslivet sitt.

• Les hva Norlandia sier i forbindelse med saken her.

• Les hva Moss kommune sier om saken her.

• Les hva ambulanseansatte skrev i sin rapport her.