HANS KNUT OTTESTAD, Lege, spesialist i samfunnsmedisin og helsetjenesteforsker

WHO hadde i 1978 en berømt internasjonal konferanse i Alma Ata om primærhelsetjenesten i medlemslandene. I ettertid har den blitt karrakterisert som: ”A major milestone of the twentieth century in the field of public health, and it identified primary health care as the key to the attainment of the goal of “Health for All”.

Begrunnelsen fra WHO for å velge primærhelsestrategien var: “It is the first level of contact of individuals, the family, and community with the national health system, bringing health care as close as possible to where people live and work”. Sitater fra (1).

Finland var i faglig sammenheng langt forut for WHOs arbeid på dette feltet. Allerede i 1972 ble det vedtatt en ”Folkhelselov” som definerte kommunen som det viktigste tjenestenivået for ”helsetjenester for alle”. I Norge var den faglige tenkningen mye senere ute, faktisk gikk det et helt 10-år før Stortinget vedtok en lov om kommunehelsetjeneste i 1982. (Vedtatt i 1982, iverksatt i 1984) . Jeg arbeidet den gang i Gruppe for Helsetjenesteforskning,SIFF, og fikk i oppdrag å skaffe informasjon om utviklingen i Finland, og foretok en studiereise med tilhørende situasjonsrapport. Min lærdom var at finsk helsevesen både ideologisk og praktisk lå i tet når det galt å gjennomføre LEON-prinsippet. (2).

Finsk helsevesen har imidlertid ikke hvilt på laurbærene, og lovgrunnlaget for den nasjonale helsetjenesteproduksjonen har blitt revidert flere ganger i løpet av siste mannsalder. I 2010 ble en oppdatert ”Helse- og sjukvårdslov” vedtatt, og i 2014 ”Lov om kommune- og servicestrukturreform”. Forut for den siste loven ble de eldres behov for helse- og sosialtjenester definert som et satsningsområde gjennom en egen lov som ble vedtatt i 2012. Begrunnelsen var at ”den andre eldrebølgen” som starter i våre dager, vil stille større krav til utbyggingen av helse- og sosialtjenestene, noe som måtte kreve en egen lov: ” Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre”.

§1 sier: ”Hensikten med denne lov er å:

1) stödja den äldre befolkningens välbefinnande, hälsa, funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand,

2) förbättra den äldre befolkningens möjligheter att i kommunen delta i beredningen av beslut som påverkar denna befolknings levnadsförhållanden och i utvecklandet av den service den behöver,

3) förbättra möjligheterna för en äldre person att få högkvalitativa social- och hälsovårdstjänster och handledning i användningen av andra till buds stående tjänster i enlighet med det individuella behovet och i tillräckligt god tid, när personens nedsatta funktionsförmåga kräver det... ”

Fundamentene for det kommunale helse- og sosialtilbudet: Helsesentralene og Avdeling for eldreomsorg.

Resten av denne artikkelen bygger på en tjenestereise som jeg foretok i 2015. Jeg besøkte da helsedirektoratet i Helsinki og helse- og sosialtjenestene i Pargas kommune, et svensktalende samfunn i sørøstre Finland med 12.000 innbyggere.(3).

Finske kommuner bygger på et mer enhetlig produksjonsystem for kommunale helse- og sosialtjenester, med standardiserte krav til bygningsmassen i Helsesentralen. (Nasjonale kravspesifikasjoner. Tilsvarende krav gjelder forplanleggingsmatriser, årlige driftsanalyser, resultatrapportering og budsjett/renskap. Den politiske og faglige ledelsen av driften lokalt, skal tilfredstille kravene i det nasjonalt styringssystem.

Det var to sentrale observasjoner: Basisfunksjonene til helse- og sosialtjenestene i en kommune er samlet i en stor ”Hælsocentral” som inneholder alt fra forebygging til kurative tjenester. De kurative tjenestene utføres i en stor ”mottagning/poliklinikk og i et kommunalt sykehus med 24 senger med akuttmottak og døgndrift.

Det nasjonale sykehustilbudet er ikke avhengig av at primærlegene i kommunen skal innlegge alle pasientene i spesialistsykehus. De fleste pasienter kan derfor innlegges i det kommunale sykehuset i helsesenteret. Dette gir helt andre pasientstrømmer enn i norske sykehus, og virker mer logisk ut fra LEON-ideologien.

Det finnes en separat avdeling for eldreomsorg i den kommunale forvaltningen med egen ledelse og finansiering, lokalisert utenfor helsesentralen. Dette gir eldreomsorgen en tydlig identitet med egen årsplan og målstyring, helt i tråd med de målene som er fastsatt i lov for eldreomsorgen.

Det var tydelig at hjelpepleierne i Finland var hjørnesteinen i eldreomsorgen, og at hjemmebaserte tjenester ble sterkere vektlagt enn i Norge og hadde sterkere preg av rehabilitering og forebygging.

Til forskjell fra situasjonen i norske kommuner er den politiske og faglige styringenav helsetjenesten mer synlig, og liksom i bedrifter med en privatøkonomisk driftsmodell, er linjelededelsen og den økonomiske styringen meget sterk. Dette kan forklares med at alle fagfolkene, også legene, er kommunalt ansatte med fast lønn. All privat legevirksomhet foregår utenfor kommuneøkonomien og er lokalisert i helprivate legesentre.

Liksom i Norge er det tre hovedgrupper av helsearbeidere på kommunalt nivå. Tabell 1 viser fordelingen av årsverk for de tre største gruppene av helsearbeidere i Pargas. Eldreomsorgsavdelingen har mange årsverk og et stort driftsbudsjett . Videre går en lav andel av årsverkene til administrasjon. Legene er rent organisatorisk samlet i Helsesentralen og blir ledet av en overlege. Det er ikke egne leger eldreomsorgsavdelingen. Sykepleierne er jevnt fordel på de to avdelingene, mens hjelpepleierene dominerer i eldreomsorgsavdelingen. Dette betyr at hjelpepleierene er en stor og viktig faggruppe i eldromsorgen i Finland.

Den store andelen av ”andre” yrkesgrupper i finske Helsesentraler beror på at kommunale helse- og sosialtjenester omfatter et betydelig bredere tilbud enn i Norge, bl.a. bedriftshelsetjeneste og kommunal tannpleie, samt et større laboratorium, ambulansetjenester og røntgenundersøkelser.

Hjelpepleiere i Finland har tre års utdanning og fra begynnelsen av 1990-tallet skiftet de yrkestittel fra hjelpepleier til ”Nærvårdare”.

Hjelpepleierutdanningen i Finland har gjennomgått en omfattende faglig utvikling med betydelig differensiering av arbeidsoppgaver, noe som har medført en viktig språklig endring av yrkestittelen. Fram til 1987 brukte hjelpepeleierne i Finland tilsvarende tittel som i Norge: ”Hjelpeskøtare”. Men på dette tidspunktet ble utdanningen forlenget fra 1 1/2 år til 2 år, og i 1992 fikk den navnet ”Primærvårdarutbildning”, og yrkestittelen ble endret til ”Nærvårdare”.

I dag varer utdanningen tre år, og er inndelt i ti ulike spesialiseringsområder: «Akutvård, vård och fostran av barn och unga, mental- och missbrukarvård, sjukvård och omsorg, mun- och tandvård, handikappvård, äldreomsorg, kundbetjäning och informationsteknik, rehabilitering och fotvård». En «nærvårdare» kan derfor arbeide på mange virksomhetsområder i helse- og sosialtjenesten.

Hva kan vi lære av finsk eldreomsorg? Norge og Finland er de to land i Norden som likner hverandre mest når det gjelder kommunestørrelse, bosettingsmønster og folketall.

Innen eldreomsorgen er det imidlertid grunnleggende forskjeller. Mens vi i Norge har hatt en vedvarende diskusjon knyttet til sykehjemsdekning, har finnene et fokus på hjemmebehandling, forebygging og rehabilitering.

Når den andre eldrebølgen starter rundt 2020 vil den finske modellen med vekt på «nærvård» være mer kostnadsbegrensende og dermed mer og økonomisk bærekraftig i et skattefinansiert helsevesen. Når politikerne forteller at de vil prioritere eldreomsorgen, men ikke øke folks skattebyrder, vil det automatisk bli problemer med inndekningen på statsbudsjettet. Når den «andre eldrebølgen» kommer i løpet av kort tid vil økningen av antallet eldre med omsorgsbehov bli en av de store utfordringene for kommunene. Her vil trolig den finske modellen med bedre utbygget «nær- og primærvård» og nærvårdare med kompetanse på rehabilitering, forebygging og fokus på nærmiljø og egen bolig være en god strategi for eldreomsorg i perioden 2020 -2060.

I tiden etter 2015 har finske politikere og fagfolk startet en omfattende diskusjon om ulike styringsmodeller for komunal organisering og tjenesteproduksjon. Den handler om hvor mange innbyggere en kommune bør ha for å oppfylle vedtatt nasjonale krav til tjenesteytingen. Den tilsvarende diskusjon i Norge handler om kommunesammenslåinger. I dag har Finland har ca. 330 kommuner, mot litt over 425 i Norge.

Et av forslagslagene i Finland er at kommunenes planlegging og drift av helse- og sosialtjenester må koordineres mer effektivt slik at tilbudene blir mer ensartet på landsbasis. Det trengs derfor et regionalt nivå som påser at tilbudene i et geografisk område blir mest mulig ensartet i forhold til kvantitative mål ( f. eks i forhold til antall årsverk av ”nærvårdare” og i forhold til ulike kvalitetsindikatorer for driften ).

Disse diskusjonene har økonomisk bakteppe siden Finland har betydelig lavere BNP, og dermed må ha større fokus på utgiftnivået i stats- og kommunebudsjetter, men vi i Norge kan tillate oss å bruke ”oljepenger”.

Ut fra tradisjonelle økonomiske beregninger av de ulike helsetjenestenes kostnadsnivå, er det liten tvil om at en satsing på ”nærvårdare” som yter tjenester i brukernes/pasientenes eget hjem, vil gi både en sosial-, trivselsmessig og økonomisk gevinst i forhold til alternativet som er sykehjemsbehandling med høyere krav til medisinske standarder, beredskap og personaltetthet.

Referanser:

1. Alma Ata deklarasjonen. International konferanse om ”Primary Health Care”.

6. – 12. September 1978

2. Otterstad HK. Utbygging av distrikthelsetjenesten. Hvorfor har Finland lykkes? Gruppe for helsetjenesteforskning. Rapport nr. 2. 1982. Statens institutt for folkehelsen

3. Otterstad HK. Får til mer effektiv kommunehelsetjeneste. ”Sykepleien” nr. 7 2016