Fagfolk innen rus og psykiatri advarer: – Folk blir sykere og sykere i dagens system

KATHRINE GEARD

kathrine.geard@fagbladet.no

– Jeg oppfatter det litt som en myte at alle mennesker har det best når de kan velge alt selv. For tunge brukere forsvinner veldig mye verdighet, egenomsorg og livskvalitet med valgfriheten. Derfor er det viktig å si at det er mye god omsorg i tvang. Det er i mange tilfeller mye bedre for enkeltindivider, sier miljøterapeut Dag Håkon Åsen.

Sammen med kolleger på rus- og psykiatrifeltet i Arendal har han møtt Fagbladet for å diskutere en stadig tilbakevendende debatt: Bruken av tvang mot psykiske syke pasienter.

På den ene sida er frivillighet i behandlingen og respekt for pasientens autonomi grunnleggende prinsipper i loven om psykisk helsevern. På den andre sida er argumentet at selvbestemmelse kan lede til at folk går til grunne.

Ronja Furuvald Eriksen, Dag Håkon Åsen og June Maløya Fjellvik

Kathrine Geard

Runddans

ROP-pasienter er mennesker med samtidig alvorlig ruslidelse og psykisk sykdom, som ofte lever i en evig runddans mellom sykehusopphold og tilbakeføring til rusing i samme miljø.

Fra 2017 har pasienter med såkalt samtykkekompetanse kunnet motsette seg innleggelse og behandling, eller avslutte behandling.

– Jeg er kritisk til lovendringen. Vi kan se store konsekvenser allerede, sier miljøterapeut Dag Håkon Åsen.

Lovbestemmelsen har innskrenket muligheten for å bruke tvang mot til dels svært syke pasienter kraftig. De siste månedene har den vært under evaluering av eksperter og høringsinstanser. Videre behandling ligger nå hos helsedepartementet. Se undersaken for mer om dette.

Erfaringskonsulent Christoffer Wootton forteller at gjentatte overdoser og rusutløste psykoser er utbredt blant ROP-pasientene.

– Vi ser at brukergruppa blir sykere og sykere med dagens system. De evner ikke i det livet de lever å se sitt eget beste, og ta gode valg for å komme seg ut av uføret. Dette er en gruppe som blir litt glemt.

Belastet by

De to jobber med ROP-pasienter i Enhet psykisk helse og rus i Arendal kommune. Det samme gjør sykepleierstudent Ronja Furuvald Eriksen og miljøarbeider June Maløya Fjellvik. Den siste som deler sine erfaringer med Fagbladet er psykiatrisk sykepleier Thor Eriksen, som arbeider i Lillesand kommune. Han har tidligere jobbet i Sørlandets sykehus' oppsøkende behandlingsteam (ARA-FACT) for rusbehandling.

Fagfolkene beskriver regionen de arbeider i som belastet med mye uhelse, og ROP-pasientene de jobber mot som en veldig tung brukergruppe. For å skåne samfunnet er de gjerne plassert sammen i bofellesskap. Der er all hjelp basert på frivillige tjenester, og de kan ruse seg fritt. Det fører ofte med seg en miserabel tilværelse preget av mangel på hygiene og stell, forsøpling, lite mat, mye vold og voldsom rusbruk. De får sår og andre helseproblemer og kan ha suicidale tendenser.

{s1}

– Når folk lever i et slikt miljø, så forsterkes slitasjen over tid. Det er tilgang på stoff overalt, og i praksis et fritt marked ettersom politiet ikke alltid har mulighet til å følge opp lovbrudd når det gjelder omsetning, sier Dag Håkon.

Bemanningen i bofellesskap er lav sammenliknet med en sykehusavdeling. Beboerne kan altså velge selv om de vil motta tjenester. I praksis har rusen førsteprioritet.

De ansatte har ikke noe behandleransvar, men hjelper beboerne med ulike ting.

– Vi tilbyr mye trygging, tilstedeværelse og boveiledning, og hjelper til med legetimer og andre avtaler hos forskjellige instanser. Samt oppfølging/miljøterapi, sier Ronja.

Arendal er en by belastet med mye rus og psykisk lidelse

Lars Nygaard

Veteraner

Mange av beboerne kom inn i bofellesskapet for ti år siden da de var i 30–40 åra. Så ansatte har observert at de er blitt dårligere og mer dysfunksjonelle. Utviklingen gjelder også yngre som har kommet inn med en viss funksjonsevne.

– Over tid går folk til grunne. Det er i realiteten få unntak. Det går nedover med alle som bor der, sier Dag Håkon.

Ronja og June legger ikke skjul på at det kan være frustrerende å jobbe i dette systemet.

– Vi blir jo glad i pasientene, så det er tungt å holde på sånn hele tida.

De forstår at pasientene synes det er vanskelig å bli tvangsinnlagt gang på gang.

– Jeg skjønner at de mister tilliten til systemet for det blir jo ikke noe bedre. Derfor er det viktig at tvang brukes på en bedre måte, mener Ronja.

LES OGSÅ: Arbeiderbygda sliter med rus og psykiatri: Slik jobber Heidi og gjengen for å hjelpe best mulig

– Det blir snakket mye om vi skal bruke mer eller mindre tvang. Men det er jo litt feil. Vi burde heller diskutere hva vi skal gjøre etter tvangsinnleggelse.

Uten hensikt

Thor Eriksen var rundt i flere bofellesskap da han jobbet i det oppsøkende temaet ARA-FACT. Han opplevde at de ansatte hadde et stort ønske om å gjøre mer av det de veit virker. Men i stedet blir det bare brannslukking.

– Vi i spesialisthelsetjenesten har også spurt oss selv hva som hensikten med tvangen. En pasient blir tvangsinnlagt fordi det er sist mulighet til å redde livet, men så er det ingen plan for videre hjelp når de kommer tilbake til kommunen. De kommer rusfrie fra sykehuset, men etter en uke er de ikke det lenger. Så da driver vi også med brannslukking, sier Thor.

Tvang iverksettes bare når det er fare for liv og helse, for eksempel ved volds- og trusselepisoder, psykose eller ved overdose.

{s2}

– Det er vanskelig å forstå at mennesker som ikke klarer å ta vare på seg selv, ikke kan få hjelp gjennom bruk av tvang. De kan miste evnen til egenomsorg helt og kan eksempelvis gå barbeint rundt i snøen med avføring nedover beina. I praksis ser vi mennesker gå til grunne, uten at vi ansatte nødvendigvis kan igangsette tiltak, sier Dag Håkon.

Han understreker at det ikke er slik at bruk av tvang må være permanent av den grunn.

– Funksjonsnivået, særlig i forhold til psykoser og/eller vrangforestillinger, kan klart variere i omfang og påvirkes av blant annet rusinntak. Etter min mening er det også meningsløst å igangsette tvangstiltak, uten en plan for ettervern eller videre oppfølging av tvangsbruken.

Thor Eriksen og Christoffer Wootton

Kathrine Geard

Større inngrep

– Hvordan burde systemet være?

Det vi savner hos oss er iallfall at det er en plan når pasienter kommer ut fra et tvangsopphold. Nå blir de skrevet ut til de samme forholdene som da de ble lagt inn og fortsetter rusbruken, sier Ronja.

 Hun mener det er et større inngrep å bli innlagt hver annen måned på grunn av rusutløst psykose enn å få et lengre tvangsopphold med behandling.

– Da blir det gjort noe og pasienten får mulighet til bli friskere og klare å ta egne avgjørelser, og ta vare på seg selv.

At Christoffer Wootton er erfaringskonsulent, innebærer i denne sammenhengen at han selv har en rushistorie, i tidlig ungdom og som ung voksen. Han er derfor godt kjent med hva som er nødvendig for å komme seg videre i livet.

LES OGSÅ: Blir du bedre til å behandle syke eller rusavhengige hvis du har vært der selv?

Men rusmiljøet har endret seg mye siden hans tid. Folk putter i seg andre ting enn før, forklarer han. Alle mulig stoffer kan enkelt kjøpes på nett, og bruken blant unge har vokst.

– Brukerne er mer ukritiske til hva de fører i seg. Så ender de opp med psykoser og sår, ja, blir generelt dårligere, sier Wootton.

Pårørendeperspektiv

Christoffer er også pårørende, til en jente som var 18 år da hun begynte å ruse seg. Han har fått lov til å dele hennes erfaringer.

– Hun hadde en veldig kort rushistorikk, men tålte ikke det hun førte i seg. Boligtilbudet hun fikk som 21 år gammel jente var en forsterket bolig i et rusbelastet område, som igjen er et helt uforsvarlig tilbud. I hennes tilfelle måtte tvang brukes som et ledd i å få henne på rett vei, sier han.

Der og da var reaksjonen hennes negativ.

– Men i ettertid har hun vært veldig takknemlig og skjønt at vi gjorde det av omsorg.

Christoffer forstår at for mange kan tvang føles som et overgrep, men tror ikke alltid det er sånn.

– Min opplevelse som pårørende, er iallfall at det ble forstått at det ble gjort av omsorg.

For Christoffers egen del var et fengselsopphold avgjørende for at han kom seg ut av rusmiljøet.

Tvang kan være omsorg, mener June Maløya Fjellvik, Thor Eriksen og Christoffer Wootton

Kathrine Geard

Overdosefare

Thor trekker fram et annet poeng. Hvis folk legges inn på tvang i tre måneder, vil overdosefaren være stor når de kommer tilbake til et bofellesskap der rusmidlene flyter. Gitt dagens system uten oppfølging i etterkant, kunne folk like gjerne vært tvangsinnlagt i sju dager, mener han. 

 – Da minsker man iallfall overdosefaren. Ellers må ROP-pasienter som sliter med rus, sykdom og traumer være under behandling i minst ett år. Da kan de kanskje få tid til å skaffe ny bolig, jobbe med angsten og depresjonen som kommer etter at man blir rusfri og motivere seg til en varig rusendring, sier Thor.

Selv om det er få lyspunkter i det daglige arbeidet med en tung brukergruppe har de alle tro på at skjerming fra rus i lengre tid kan få ROP-pasienter til å se at det finnes muligheter og velge en annen vei videre. Men da må det være en vei videre.

– Vi har jo opplevd at folk som har vært til behandling i ett år blir skrevet ut til bolig der det er et belastet rusmiljø. Det er jo bare sinnssykt at det går an, sier Ronja.

Ruspolitikk

I ruspolitikkdebatten har brukerorganisasjonene blitt en tydelig stemme. Thor mener de pårørende er en neglisjert gruppe som må trekkes med når vi skal meisle ut kursen for rusbehandling.

– De er den desidert største gruppa innen rusomsorg. Brukerne skal ha sin stemme, men det må de pårørende også.

Overdosedødsfall får gjerne mye oppmerksomhet når ruspolitikken diskuteres. De ansatte i rusomsorgen synes det er viktig at vi også snakker om livskvalitet og hva det vil si å være en rusmisbruker som lever et hverdagsliv med store belastninger.

– Belastninger som for oss andre hadde vært helt vilt. Som vold, knivstikking, overgrep og voldtekt. Kvinnelige brukere er en vanvittig utsatt gruppe som utsettes for mye stygt og vondt, sier Dag Håkon.

Jo lenger folk er i rusmiljøet jo mer traumer får de. Derfor er tidlig innsats, også med bruk av tvang, veien å gå. Å bli tvangsplassert for å kunne bli bedre kan være avgjørende for resten av livet. 

Men det må være en plan som følger med tvangen og et system som backer opp planen. Hvis ikke, har ikke tvang noen funksjon. Da er det bare en enorm samfunnsmessig, sosial og økonomisk kostnad, mener fagfolkene i Arendal.

Det er vondt å se på folks lidelse, sier Eriksen, Åsen og Fjellvik

Kathrine Geard

Fagforbundet støtter senket beviskrav

Ekspertutvalget som evaluerte vilkåret om manglende samtykkekompetanse for bruk av tvang i psykisk helsevern, leverte sin rapport i juni. Hovedkonklusjonen er at vilkåret, som gir kompetente pasienter mulighet til å si nei til eller avslutte behandling, bør videreføres.

«Utvalgets vurdering er at en kompetansebasert modell har gitt en bedre balanse mellom pasientens rett til selvbestemmelse og statens plikt til å ivareta retten til helse når en pasient ikke selv kan samtykke til helsehjelp».

Kathrine Geard

Lavere terskel

Men utvalget mener det er tilstrekkelig om det er «overveiende sannsynlig» at en pasient ikke er samtykkekompetent, og ikke «åpenbart» slik det strenge beviskravet for bruk av tvang er i dag.

Fagforbundet støtter utvalgets forslag om å senke beviskravet.

«Denne endringen mener vi passer bedre for psykiske lidelser enn dagens beviskrav.»

Da samtykkevilkåret ble innført i 2017 var Fagforbundets medlemmer som jobbet i tjenestene bekymret for at lovendringen vil føre til «svingdørspasienter», som stadig går inn og ut av tvangsbehandling. Mens de egentlig hadde hatt nytte av lengre behandlingsløp. Rapporten viser at medlemmenes frykt er blitt en realitet, slår Fagforbundet fast.

Beslutningskompetanse

Ekspertutvalget mener begrepet «samtykkekompetanse» bør byttes ut med «beslutningskompetanse». Begrunnelsen er at «beslutningskompetanse gir en bedre beskrivelse av den reelle situasjonen i forholdet mellom pasienten og helsetjenesten enn begrepet samtykkekompetanse», heter det i rapporten.

Fagforbundet er enig. «Våre medlemmer i tjenestene fremhever at begrepsendringen utvalget foreslår, bedre tar hensyn til svingningene i pasientenes beslutningskompetanse ettersom hvor de er i sykdomsforløpet. De peker særlig på at slik loven praktiseres i dag, er det store individuelle forskjeller i legevakters vurdering av samtykkekompetanse og suicidalitetsfare», skriver Fagforbundet i sitt høringssvar.

Høringen om rapporten ble sluttført 1. november. Om videre saksgang sier Helse- og omsorgsdepartementet at «departementet vil ta stilling til forslagene når høringssvarene er gjennomgått og vurdert».