Hemmelige avvikstall offentliggjort:

2000 alvorlige avvik på åtte måneder

...med det ble også rapportert om manglende flaggheising

Sissel M. Rasmussen


2015120911330020151209113406

– Konsekvensene kan være mange. Fra at den eldre blir sløv eller mister matlyst, til dødsfall.

pasientombud Anne-Lise Kristensen

Nå offentliggjøres informasjonen byråd Aud Kvalbein og hennes borgerlige byrådskolleger ville hemmeligholde, ifølge bystyrepolitiker i Oslo, Ivar Johansen (SV). Han skriver om dette på sin egen blogg.

Dagsavisen har fått innsyn i avviksmeldinger ført fra 1. januar i år til 31. august, som hittil har vært hemmelige. 3.580 avvik fra 20 kommunale sykehjem og 951 avvik fra de åtte private sykehjemmene i Oslo, er nå ferdig sladdet. Resten skal være klart på nyåret.

Les hele rapporten her

I avviksmeldingssystemet Kvalitetslosen ble det i løpet av årets 8 første måneder meldt inn 4.500 avvik, hvorav nesten halvparten - 2.000 - ble kategorisert med høy alvorlighetsgrad. Tidspress, rot med medisiner og lav bemanning dominerer, ifølge Johansen og Dagsavisen.

LES MONICAS HJERTESKJÆRENDE DIKT: Slik er natta alene med demenspasientene

Kjent for ombudet

Bruker- og pasientombudet i Oslo, Anne-Lise Kristensen sier hun kjenner godt igjen temaene fra avviksmeldingene.

– Det er altfor mange eldre som går på for mange og feil medikamenter. Flere av dem kan redusere effekten av hverandre, sier pasientombud Anne-Lise Kristensen.

– Konsekvensene kan være mange. Fra at den eldre blir sløv eller mister matlyst, til dødsfall, sier ombudet til Dagsavisen.

Må velge på grunn av lav bemanning

Flere av de ansatte som melder om avvik, og setter manglende oppfølging av rutinene for medisinering i sammenheng med dårlig bemanning. Som en sykepleier skriver: «Var alene sykepleier på avdelingen. Altfor mange oppgaver å utføre. Dosetter er ikke kontrollert fra dag/natt, og pasienten manglet svært viktige medisiner som zyprexa mot schizofreni» En annen sykepleier skriver: «Det skal ikke være lov å ha aleneansvar for 32 pasienter som sykepleier (...)»

Dårlig balanse mellom oppgaver og bemmaning er også noe ombudet kjenner igjen.

– Det er mye samtidighetsproblematikk. At det ikke er tilstrekkelig med bemanning får fort flere følger. For eksempel i en matsituasjon der en beboer trenger å bli matet fordi vedkommende ikke klarer spise selv, mens en annen ikke klarer å spise når vedkommende sitter uten selskap. Da må du som ansatt velge, sier Kristiansen.

– Viktig med god meldekultur

Alt tatt i betraktning mener hun antall avvik opp mot antall døgn pasienter oppholder seg på sykehjem i Oslo, er lavt.

– Det viktigste er at det er en god meldekultur, og ikke minst at det blir tatt grep for at lignende avvik ikke skal skje igjen, sier Kristiansen.

Hun viser til at Sykehjemsetaten selv skriver i sin årsmelding for 2014 at det er en utfordring å sørge for kvalitet i tjenesten, og at de ikke har sett en økning i antall ansatte etter samhandlingsreformen.

MER OM SYKEHJEM:

Raymond sier nei til konkurranseutsatte sykehjem

Ellen taper 62.000 årlig på å jobbe på privat sykehjem

For få meldinger om avvik på sykehjem i Oslo blir stemplet som avvik

Medisiner og flaggheising

* 40 prosent av avvikene gjelder medisiner

* Det er også rapportert om manglende flaggheising

* 2000 av 3580 avvik karakteriseres som alvorlige

* Sykehjemsetaten har ansvar for 20 millioner medikamenttransaksjoner årlig.

Ansvarlig redaktør:
Eva Ler Nilsen
Redaksjonssjef:
Simen Aker Grimsrud (konst.)

Nettredaktør:
Knut A. Nygaard
Utgiver:
Fagforbundet
Kontakt redaksjonen:
tips@ignore-fagbladet.no
Telefon:
23 06 40 00
Annonser:
Salgsfabrikken
Sosiale medier:
FacebookTwitter
RSS:
RSS-feed
Besøksadresse:
Keysers gate 15 (4. etasje), Oslo
Postadresse:
Postboks 7003, St. Olavs plass, 0130 Oslo
Fagbladet er medlem av Fagpressen og redigeres etter: RedaktørplakatenVær Varsom-plakatenEtiske husregler Les også: Fagbladets personvernpolicy