For få meldinger om avvik på sykehjem i Oslo blir stemplet som avvik

AVVIK: Kommunerevisjonen kritiserer Lilleborg sykehjem og Ryenhjemmet for underrapportering av avvik. Illustrasjonsfoto.

AVVIK: Kommunerevisjonen kritiserer Lilleborg sykehjem og Ryenhjemmet for underrapportering av avvik. Illustrasjonsfoto.

Sidsel Hjelme

Kommunerevisjonen har påtalt avvik ved to sykehjem i Oslo. Det gjelder Lilleborg sykehjem og Ryenhjemmet. Begge får påpakning for «en klar underrapportering av avvik».

2014121112000020141211093906

vegard.velle@fagforbundet.no

Avvik dreier seg om uønskede hendelser, uhell eller nesten-uhell som strider mot lover, forskrifter eller krav til sykehjemmets prosedyrer eller bestemmelser. Mange steder i landet, også i Oslo, skal avvik innmeldes elektronisk i programmet Kvalitetslosen, slik at de dokumenteres og slik at de ansatte kan lære av feilene.

Uklar forståelse av avvik

Lilleborg sykehjem og Ryenhjemmet blir i rapporten fra 20. oktober kritisert for å mangle en «omforent forståelse av hva som skulle meldes som avvik». I tillegg pekes det på svakheter ved «ledelsens behandling av avviksmeldingene…».

Svakheten betyr i praksis at sykehjemmene ikke har et tilfredsstillende grunnlag for læring av feil og uønskede hendelser, slik at de kan forbedre tjenestene, mener Kommunerevisjonen.

LES OGSÅ: – Jeg har alltid gledet meg til å gå på jobb, men jeg begynte å grue meg til langvaktene

Følgende svakheter blir påpekt:

• Ved Lilleborg sykehjem manglet enkelte av de ansatte brukernavn og passord til Kvalitetslosen i flere måneder. Ved Ryenhjemmet oppga litt under en tredel av de ansatte at de ikke hadde brukernavn og passord til Kvalitetslosen, eller de var i tvil.

Ifølge Kommunerevisjonen skaper den manglende tilgangen til systemet en risiko for at avvik som skulle vært meldt, ikke meldes.

• Ved Ryenhjemmet var det uklart hvem som hadde fått opplæring i Kvalitetslosen, og flere av de ansatte oppga at de ikke hadde fått opplæring.

• På begge sykehjem var det manglende forståelse for hva som skulle meldes som avvik. Ved Lilleborg sykehjem mente både vanlige ansatte og personer i ledelsen at de ansatte ikke nødvendigvis måtte melde avvik om man fant medisiner på avdelingen.

• Avviksmeldinger ble ikke behandlet, men automatisk sendt videre. Ved Lilleborg sykehjem ble halvparten av avviksmeldingene automatisk videresendt fordi de ikke var behandlet innen to uker. Ved Ryenhjemmet var det i mange tilfeller vanskelig å forstå hva som var blitt gjort med avvikene.

Andre sykehjem rapporterer mindre

– Jeg er helt enig i at vi rapporterer for få avvik. Likevel skal det sies at vi ligger over snittet for sykehjemmene i Oslo, sier Gerd Jensen, leder ved Lilleborg sykehjem.

Hun viser til at Lilleborg sykehjem har rapportert 2,4 avvik per døgnplass, mens snittet for alle de offentlige sykehjemmene i Oslo ligger på 1,88 rapporteringer.

LES OGSÅ: Krevde at assistent måtte snakke norsk hjemme

Vil ikke angi andre

– At for få avvik blir innmeldt, handler ikke sjelden om at folk ikke ønsker å angi seg selv eller andre, men heller ta opp avvikene med hverandre eller på avdelingen, uten å rapportere dem, sier Jensen.

Sykehjemmet har lenge arbeidet med å få folk til å forstå at innmeldingene ikke handler om sladring, men er nødvendige tiltak i forbedringsarbeidet på institusjonen. Jensen mener Kvalitetslosen er et godt system for opplæring og forbedring.

–Kvalitetslosen gir meg en rask og god oversikt over avvikene våre. Systemet er mye bedre enn sånn vi hadde det før. Da lå avvikspapirene spredd her og der og i ulike permer. Kvalitetslosen er både mer praktisk og lettere å bruke i forbedringsarbeidet.

Intensiverer opplæringen

Rapporten til kommunerevisjonen var tydeligvis en vekker, for sykehjemmet systematiserer nå opplæringen, som også blir loggført.

– Vi har satt i gang et kontinuerlig opplæringsarbeid, både på Kvalitetslosen og på hva et avvik er. Vi har sluttet å tenke at folk har fått opplæringen sin når de har vært gjennom et kurs. Vi forsøker å fylle på med kunnskap hele tida, inkludert personlig opplæring.

Passordene ikke lenger glemte

Hun mener glemte brukernavn og passord er ryddet opp i. Det samme gjelder den automatiske videresendingen av avvik. Avvikene blir nå behandlet fortløpende.

Jensen er litt bekymret for at avvikssystemet skal ut på anbud til neste år, siden såpass mange etter hvert har lært seg å bruke systemet, noe som har tatt tid og kostet penger.

Fagbladet har gjentatte ganger prøvd å få tak i leder ved Ryenhjemmet, Wenche Odden, men ikke lykkes.

Ansvarlig redaktør:
Eva Ler Nilsen
Redaksjonssjef:
Simen Aker Grimsrud (konst.)

Nettredaktør:
Knut A. Nygaard
Utgiver:
Fagforbundet
Kontakt redaksjonen:
tips@ignore-fagbladet.no
Telefon:
23 06 40 00
Annonser:
Salgsfabrikken
Sosiale medier:
FacebookTwitter
RSS:
RSS-feed
Besøksadresse:
Keysers gate 15 (4. etasje), Oslo
Postadresse:
Postboks 7003, St. Olavs plass, 0130 Oslo
Fagbladet er medlem av Fagpressen og redigeres etter: RedaktørplakatenVær Varsom-plakatenEtiske husregler Les også: Fagbladets personvernpolicy