Unni Hagen, master i offentlig ledelse og styring og leder av Fagforbundets strategiske stab

tips@fagbladet.no

Kritikerne av sykehusreformen i 2002 har fått rett på alle vesentlige punkt når det gjelder konsekvenser av å omorganisere sykehus og øvrig spesialisthelsetjeneste til fristilte foretak. Vi beveger oss i retning av et helsevesen som ikke har nødvendig demokratisk styring over utviklingen. Mange spesialisthelsetjenester er både sentralisert og privatisert i alle årene siden 2002.

Et offentlig utvalg som har drøftet organisering og nye modeller ender opp med å foreslå videreføring av dagens modell. Dette er bekymringsfullt og oppsiktsvekkende, dersom målet for helsepolitikken er å videreføre et offentlig helsevesen tilgjengelig og gratis for alle uansett hvor du bor. Et flertall i Kvinnslandutvalget anbefaler å videreføre det regionale beslutningsnivået og helseforetakene i spesialisthelsetjenesten. 13 av de 16 medlemmene i utvalget mener helseforetaksmodellens regionale nivå legger det beste grunnlaget for å videreføre regional planlegging av spesialisthelsetjenesten.

Hovedtrekkene i anbefalingene er at flertallet ønsker å videreføre dagens organisering med fire regionale helseforetak. Halve utvalget foreslår å fjerne styrene på foretaksnivå. Den andre halvdelen er bekymret for at en slik konsernorganisering vil virke sentraliserende, og går imot forslaget. En tredel av utvalgets medlemmer foreslår å dele Helse Sør-Øst. Forvaltningsmodellen, som er et reelt alternativ til dagens modell, er ikke vurdert.

Reformer som endrer Norge

Alle norske regjeringer har de siste 25 år hatt modernisering av offentlig sektor på dagsorden. Mantraet har vært reformer. Gjennom å innføre modeller fra privat næringsliv, har målet vært å øke effektiviteten. De første endringene var preget av sterkere hierarkisk kontroll, større vekt på resultatevalueringer, sterkere kundeorientering, deregulering av arbeidsmarkedet og overgang til individuelle lønnssystemer. I senere tid er det utviklet nye modeller med blant annet større vekt på kvasimarkeder, kontraktstyring, konkurranseutsetting, privatisering, nedskjæring og større fleksibilitet.

De politiske partiene skiller lag i synet på hvilke virkemidler som fremmer målet for et godt og rettferdig fordelt helsetilbud til alle. Når det er sagt, er høyresidas løsninger også tatt i bruk av venstresidas partier de siste tiårene: Det var Stoltenberg 1-regjeringen som i 2001 foreslo og planla sykehusreformen. Det gikk et drøyt år fra Ap fattet vedtak om statlig overtakelse gjennom en fristilling fra forvaltningen i november 2000, til reformen trådte i kraft i januar 2002. I lov om helseforetak framgår det at sykehusreformen først og fremst dreier seg om organisatoriske endringer, og at de foreslåtte endringene ikke er ment å rokke ved verdigrunnlaget for helsepolitikken. Omorganiseringen er et ledd i regjeringens mål for moderniseringen av offentlig sektor .

Stoltenberg mente en modernisering av offentlig sektor må ha en større åpenhet til private løsninger når det gjelder tunge områder som sykehus og utdannelse. Stoltenberg sa på representantskapsmøtet i Arbeiderpartiet i juni i 2000 at regjeringen ville etablere en bedre og mer robust modell, ved at sykehusene skulle bli mer selvstendige .

Lov om helseforetak ble vedtatt med støtte fra H og Fremskrittspartiet (Frp) . Stortingets mindretall, bestående av Kristelig folkeparti (KrF), Senterpartiet (Sp) og SV var uenig i foretaksorganisering av spesialisthelsetjenesten. De mente utfordringene i helsevesenet best kunne løses innenfor forvaltningsmodellen .

Det er en utbredt oppfatning at virkemidlene som er tatt i bruk trekker offentlig sektor i en annen retning enn det som var intensjonene, og reformene er derfor under stadig kritikk. Over hele det politiske spekteret er det et uttalt ønske å bygge videre på et offentlig styrt helsevesen etter grunnleggende prinsipper i det norske velferdssystemet. Derfor er det påfallende at utviklingen fortsetter i en retning mot svekket politisk styring, og at Kvinnslandutvalget ikke har tatt innover seg at det finnes andre alternativer enn dagens foretakssystem. At politikerne har mindre innflytelse, er blitt avspeilet i de mange debattene om sykehusstruktur, funksjonsfordeling og innsparinger som har pågått siden 2002.

Mange mener det trengs et nytt innhold i sykehuspolitikken, en helt ny retning. Det er et demokratisk problem når forretningsmessige konsern som de regionale helseforetakene kan fjerne sykehusinnholdet funksjon for funksjon. Dette skjer uten en helhetlig overordnet plan, uten nødvendig politisk forankring, og på tvers av befolkningens ønsker for sitt lokale sykehustilbud.

Fra forvaltning til forretning

I 2002 ble sykehusene og den øvrige spesialisthelsetjenesten overført fra fylkeskommunalt eierskap til staten. I tillegg til skifte av forvaltningsnivå, ble sykehusene og resten av spesialisthelsetjenesten omorganisert fra forvaltnings- til foretaksorganisering .

Reformen er en av de største i norsk samfunnsliv noensinne. 100.000 ansatte fikk ny arbeidsgiver, og milliardverdier ble flyttet mellom fylkeskommuner og stat. Intensjonen med sykehusreformen var blant annet å skape grunnlag for å øke styringsevnen i forhold til strukturen på helsetjenesten, og gjennom en bedre funksjonsfordeling sikre at befolkningen reelt skulle få et likeverdig tilbud. Samtidig ble forutsetningen om at de enkelte virksomhetene skulle få betydelig større frihet og ansvar befestet med etableringen av fristilte foretak. Dette betyr at bortsett fra lovbestemmelsen om at staten må være eneeier og at foretaket ikke kan gå konkurs, vil driften av de regionale helseforetakene og helseforetakene i store trekk foregå etter de samme reglene som gjelder for et vanlig aksjeselskap. Vi har med andre ord vært vitne til et omfattende og grunnleggende systemskifte i norsk helsevesen og i norsk helsepolitikk.

Overføringen av sykehusene fra fylkeskommunalt til statlig eierskap representerer et klart brudd med tradisjonell forvaltningsstyring og forutsetningene for demokratisk innflytelse i sykehuspolitikken. En viktig lokal- og regionalpolitisk arena ble nedlagt og erstattet med et helt nytt rikspolitisk styringskonsept. Reformen bygger på tre hovedelementer:

Statlig eierskap, organisering av virksomhetene i i fristilte foretak og overgang til regnskapsloven som styringsverktøy .

Styringen av sykehusene er nå delegert fra politisk nivå til styrene i de regionale foretakene (RHF) gjennom helseforetaksloven. Dette betyr at statens eierskap utøves gjennom de fire regionale helseforetakenes styrer, som så igjen er overordnet de lokale helseforetakene (HF). Modellen som er valgt tilsvarer organiseringen i et privat forretningskonsern , med gjennomgående representasjon fra RHF til HF-styrene.

Kontraktstyring ble foreslått som et virkemiddel for å oppnå mulige styringsmessige gevinster. Hvilke gevinster man ønsket å oppnå gjennom kontraktstyring, som ikke er mulig gjennom direkte instruksjons- og omgjøringsmyndighet, ble ikke drøftet i forarbeidene til forslaget om omorganiseringen av spesialisthelsetjenesten. Det ble ikke foretatt noen form for regionalpolitisk vurdering eller langsiktige samfunnsanalyser i høringsnotatet, og det er ikke trukket noen forbindelseslinjener til Oppgavefordelingsutvalgets innstilling . Det var ingen debatt rundt medisinske, helsepolitiske, samfunnsmessige eller økonomiske konsekvenser. Det ble heller ikke tatt hensyn til erfaringer fra tilsvarende eksperimenter med markedstilpasninger i andre land. Sykehusreformens største svakhet var derfor at en rekke viktige spørsmål verken ble drøftet eller forsøkt avklart.

Forskjellen på forvaltning og forretning

Sørensenutvalgets figur illustrere forskjellen på forvaltnings- og forretningsstyring . Utvalget vurderte ulike tilknytningsformer for spesialisthelsetjenesten, og la fram sin innstilling 23. mars 1999. I innstillingen synliggjøres hovedskillelinjene i organisasjonsmodellene. Som det framgår av figuren, går dette skillet mellom kommunalt foretak eller forvaltningsbedrift på den ene siden og statsforetak eller kommunalt selskap på den motsatte. Figurens venstre side viser forvaltningsorganene i stat og (fylkes)kommune, og den høyre siden viser de organisasjonsformene som representerer egne rettssubjekt.

Reformen som endret finansieringssystemet

Forsøkene på å etablere markedsforhold i sykehussektoren i Norge har bestått av flere elementer. Første steg ble tatt med innføringen av systemet med delvis (og økende grad av) stykkprisfinansiering, eller såkalt Innsatsstyrt Finansiering (ISF) fra 1997 . ISF er pasientprioritering etter betaling, og innebærer at en del av pengene – for tiden 50 prosent – som tidligere ble utbetalt som rammetilskudd, nå utbetales som en stykkpris. Dette fungerer som en slags akkord der utbetalingene til sykehusene fra staten vil bestemmes av hvor mange pasienter som behandles og hvilke diagnoser/behandlinger den enkelte pasienten har. Betalingen regnes ut etter DRG-poeng (DRG =diagnoserelaterte grupper).

I teorien skal de mest ressurskrevende pasientene få flest DRG-poeng for å dekke opp sykehusets utgifter. Siden pasientbehandling på sykehus ikke uten videre kan sammenlignes med vareproduksjon, vil mange lidelser og skader til enhver tid være overpriset eller underpriset. Det er særlig de enkle diagnosene hos de friskeste pasientene som gir god uttelling, mens de mest syke og uforutsigbare pasientgruppene som dårlige nyfødte, hardt skadde pasienter, langtkomne kreftpasienter eller kronisk syke (revmatikere, diabetikere) ofte gir langt mindre uttelling enn sykehusenes faktiske ressursbruk . Vi har i tillegg til stykkprisfinansiering og foretaksorganisering fått en pasientrettighetslov med individuelle behandlingsgarantier, som sidestiller offentlige og private sykehus.

Nytt regnskapssystem uten tradisjonell budsjettstyring

Omleggingen til foretak og styring etter regnskapslovens prinsipper var en viktig del av sykehusreformens opplegg for å etablere markedsøkonomi i denne sektoren. Det som kjennetegner offentlig drift er blant annet at inntektene ikke tjenes opp i et marked, men kommer som et resultat av politiske vedtak og bevilgninger. Til tross for ønsket om å etablere markedsforhold, er det fortsatt slik at helseforetakene i hovedsak henter sine inntekter fra Stortingets bevilgninger.

Etter reformen har sykehusene som kjent opparbeidet underskudd i en størrelsesorden som tidligere er ukjent i norsk offentlig virksomhet. Hovedårsaken til milliardunderskuddene er innføring av forretningsregnskap som blant annet blander drift og investeringer. Denne sammenblandingen skaper fiktiv tall som store underskudd, og gjenspeiler ikke realitetene. Dermed bevilges det for lite penger i forhold til behovet. Det er et tankekors at det ikke ville vært underskudd i de regionale helseforetakene dersom de hadde ført sine regnskaper slik de gjorde før 2002. Dette er dokumentert av professor Bjarne Jensen ved Høgskolen i Hedmark, og senere bekreftet av styret i Helse Vest .

Det kommunale/fylkeskommunale regnskapssystemet skiller mellom hva som brukes til investeringer og hva som brukes til drift. Hensikten med dette er at styring og kontroll blir enklere. Alternativet til dagens forretningssystem er å gjeninnføre kommunenes og fylkeskommunenes budsjett- og regnskapssystem, og bevilge kapital til investeringer over de årlige budsjettene.

Incentiver og lønnsomhetsstyring

Spesialisthelsetjenesten er altså organisert i en konsernstruktur og legger lønnsomhetsvurderinger til grunn for sine beslutninger. Viktige avgjørelser tas i det regionale helseforetaket (RHF) som er morselskap, og de underliggende foretak og sykehus må innordne seg dette.

Lønnsomhetstenkningen vil påvirke de beslutningstakere som er satt til å løse oppgavene innenfor nye rammebetingelser. Gjennom knappe ressurser er det en fare for å miste verdigrunnlaget av synet. Forretnings- og lønnsomhetsstyringen utfordrer både etikk, moral, politisk styring og demokratisk kontroll. Riksrevisjonen påpekt alvorlige vridningseffekter i 2010, og kunne dokumentere at helseforetakenes triksing med DRG-satser førte til en milliard kroner i økte inntekter for disse virksomhetene . Dette viser at økonomiske incentiver i helsesektoren fremmer en lønnsomhetsstyring der tjenestene strømlinjeformes, «dyre» pasienter nedprioriteres og helsetilbud legges ned.

Fra offentlige virksomheter til en privatisering av tjenestene?

Kritikerne av sykehusreformen, slik det blant annet framkom i Motmeldingen, hevdet at en fristilling av sykehusene og den øvrige spesialisthelsetjenesten ville svekke den politiske styringen. Motmeldingslegene var av den oppfatning at foretaksorganisering på lang sikt vil gi en utvikling mot større markeder, omfattende «outsourcing» og privatisering . Dette fikk de helt rett i.

Bondevik 2-regjeringen programforpliktet seg i Sem-erklæringen til en offensiv politikk for å godkjenne stadig flere private sykehus, og et opplegg for å stimulere tegning av private helseforsikringer. Til sammen var dette en helhetlig politikk for en markedsbasert spesialisthelsetjeneste. For å styrke konkurransen, har skiftende regjeringer også ført en aktiv politikk for å stimulere framveksten av flere private sykehus. Ved inngangen til 2005 var det 24 private sykehus som hadde avtaler med et eller flere regionale helseforetak (RHF). I 2001 var antallet sju, og alle som er godkjent i mellomtiden er rene, kommersielle sykehus. Eierne av de private klinikkene tar ut rekordutbytter , samtidig som de offentlige sykehusene tvinges til kutt og innsparinger på alle områder.

Stimulering til ytterligere private sykehus ble stoppet av den rødgrønne regjeringen gjennom tydelige føringer i oppdragsdokumentet fra 2006 . Siden regjeringsskiftet i 2013 har privatiseringen økt i omfang, og på grunn av systemets karakter er det en vanskelig jobb å ha en god oversikt over hvor stort omfanget er. Solberg-regjeringen har som et av sine mål å privatisere så mye som mulig av de offentlige finansierte tjenesten , og det siste eksemplet i spesialisthelsetjenesten er konkurranseutsettingen av IT-tjenestene i Helse Sør-Øst. Kontrakten på disse tjenestene er verdt mange milliarder kroner. En annen side av saken er at helseopplysninger til norske pasienter med denne beslutningen lagres ogg driftes utenfor landets grenser.

Avdemokratiseringen av den regionalpolitiske helsepolitikken

Med fylkeskommunen som sykehuseier har utviklingen vært underlagt fylkeskommunale/regionale folkevalgte organer. Velgerne har kunnet stille de folkevalgte til ansvar dersom tilbudet ikke har utviklet seg i tråd med befolkningens behov og ønsker. Prinsippet om lokalt politisk ansvar for viktige velferdstjenester har vært en sentral verdi i utviklingen av den norske velferdsstaten i hele etterkrigstida.

Foretakssystemet som ble etablert i 2002 kan klassifiseres som en modell hvor strukturspørsmål av vidtgående regionalpolitisk betydning blir tatt ut av den direkte folkevalgte styringen. Gjennom vide fullmakter gis embetsverket sammen med et forretningsstyre i oppdrag å beslutte og gjennomføre endringer i strukturen på sykehusenes akuttberedskap, funksjons- og oppgavefordelingen osv. Hvilke konsekvenser dette får for lokaldemokratiet og den framtidige regionalpolitiske utviklingen, ble ikke drøftet i forarbeidene til reformen.

Andre sentrale spørsmål som heller ikke ble avklart var hvilken regionalpolitisk innflytelse som skal utøves overfor regional helseplan. Dette forholdet var et vesentlig drøftingspunkt i Hellandsvikutvalgets innstilling , og i St.meld 24 (1996–97) Tilgjengelighet og faglighet. Drøftingene ledet imidlertid til konklusjonen om at det var nødvendig med fylkeskommunalt eierskap. Flertallet i Oppgavefordelingsutvalget (NOU 2000:22) gikk mot statlig eierskap. Derfor var det overraskende at departementet knapt ett år senere foreslo at staten skulle overta sykehusene, uten at dette ble begrunnet.

Sykehusstrukturen har gjennomgått omfattende endringer siden 2002. Tendensen er en sterkere sentralisering, uten politisk behandling. I perioden 2007–2010 er seks lokalsykehus nedlagt, og fire lokalsykehus har mistet den kirurgiske akuttberedskapen . Dette på tross av regjeringserklæringen om at ingen lokalsykehus skal legges ned .

I 2014 har ytterligere to sykehus mistet den kirurgiske akuttberedskapen. Styret i Sykehuset Telemark HF besluttet avvikling av akutt- og døgnfunksjoner ved sykehusene i Rjukan og Kragerø . Helse Sør-Øst RHF hadde ekstraordinært styremøte om vedtaket 3. juni 2014. RHF-styret anbefaler foretaksmøtet i Helse Sør-Øst RHF å stadfeste vedtaket om avvikling av akutt- og døgnfunksjoner i Kragerø og på Rjukan. Vedtaket ble bekreftet av helseminister Høie (H) 5. juni 2014.

Krav om mer styring utløste ny helsereform

Utviklingen har skapt et sterkt engasjement i befolkningen og blant kommune- og fylkespolitikere. Siden sykehusreformen trådte i kraft har det vært et sammenhengende press om å komme i budsjettmessig balanse i spesialisthelsetjenesten, og flere lokalsykehus er i denne perioden, som allerede nevnt, lagt ned eller blitt fratatt aktivitetsområder/funksjoner .

Kravene om mer samfunnsmessig helhetlig styring og «gjenreis demokratiet» målbæres retorisk i alle politiske partier lokalt og sentralt. Sammenslåingen av Helse Sør og Øst i 2007, som skulle løse noen utfordringer, har resultert i en foreløpig og fortsatt enda mer uoversiktlig situasjon.

I 2010 dokumenterte professor Bjarne Jensen at vi ikke bruker mest på helse i verden slik politiske myndigheter har gitt uttrykk for, og som har vært grunnlaget for innføring av reformer i helsesektoren . Hvilken betydning disse sannheter har fått for utviklingen av vårt helsevesen, vites ikke. Dersom vi hadde hatt bedre styring og brukt mer av de bevilgningene som vårt helsevesen nyter godt av på helse, ville vi sannsynligvis hatt kortere ventelister, mer forskning og bedre kvalitet. Det ville også ha gitt fagfolkene til å behandle og pleie på en enda bedre måte.

Det stod ikke spesielt dårlig til i norsk helsevesen ifølge WHO-rapporten fra 2000 . Rapporten rangerer Norge i verdenstoppen når det gjelder resultater, samtidig som de norske helseutgiftene er moderate sett i forhold til sammenlignbare land.

Offentlige verdier i endring?

Ideologi bidrar til å forme verdier og ideer om hva slags samfunn vi vil ha, og politikk er iverksetting av ideologien. Helsevesen og utdanningssystem, samt store deler av samfunnets infrastruktur – post, tele, kollektivtrafikk, vann- og elektrisitetsforsyning – har i Norge vært offentlige tjenester, og dermed underlagt folkevalgt styring og regulering. Siden 1980-tallet har nyliberalismen blitt den dominerende ideologiske premissleverandør i utviklingen av styringsmodeller i offentlig forvaltning i Norge. Et sentralt trekk ved nyliberalismen er en forskyvning fra det vi kan kalle en gjennomgående kollektivistisk/fellesskapsorientert forvaltning, til en individorientert/individualistisk forvaltning .

Tidligere verdier forankret i offentlig administrasjon, blant annet det å tjene offentlige interesser, er gjennom ulike reformer blitt konfrontert med markedsstyring og markedslignende organisasjons- og styringsprinsipper. Et sentralt spørsmål som bør drøftes er om de strukturelle endringene som er gjennomført har ført til mer velfungerende systemer i offentlig sektor. Da reformene ble introdusert, ble det påstått at effektiviseringsgevinstene ville bli på over 30 prosent. Etter hvert som det har kommet flere forskningsbaserte studier av resultatene, avtegnes det et annet bilde. Det kan ikke dokumenteres at trenden har gjort offentlig sektor mer effektiv. Når vi ser på virkninger på lang sikt og tar med transaksjon- og omstillingskostnader, finner vi ikke vesentlige gevinster.

New Public Management

Denne nyliberale reformbølgen har fått betegnelsen New Public Management (NPM), og har vært et sentralt begrep i diskusjonen rundt utviklingen av offentlig sektor. Et kjennetegn ved reformer er at én reform ofte avler nye. Andre kjennetegn er økt fokus på kostnadseffektivitet, mål- og resultatstyring, ønske om sterkere styring, mindre byråkrati, mer fag/profesjon, bedre ledelse, bedre samhandling. Flere av disse kjennetegnene lå til grunn da helseforetaksreformen ble innført, og forskning dokumenterer at denne reformen inneholder elementene som er identifisert som NPM .

Det eksisterer en rekke studier av fornying av offentlig sektor som tar utgangspunkt i forståelsen av reformer som en ideologisk bevegelse som sprer seg mellom vestlige land . Felles for studiene er beskrivelsen av en utvikling fra en tradisjonell byråkratisk styreform til en mer markedsbasert tenkemåte som kan kategoriseres under samlebegrepet NPM.

NPM er ikke en sammenhengende teori, men mer et knippe tiltak, som kommer til uttrykk gjennom reformbevegelsen som har gått verden over. Denne retningen utfordrer den regelstyrte hierarkiske offentlig forvaltningstradisjonen som vi kjenner fra Weber . Kjennetegn på NPM er bestiller-utføreroppsplitting, utskilling, konkurranseutsetting, privatisering og detaljert målstyring. Videre er sentralisering av makt og desentralisering av ansvar sentrale trekk. NPM som reformkonsept styres av ideologisk skepsis til stat og politikere, og framstilles som fornying eller modernisering av offentlig sektor. Reformene har tatt sikte på å effektivisere tjenesteytingen, forenkle forvaltningen, dempe utgiftsveksten og skape lønnsomhet i offentlig virksomhet. Det nye ved disse metodene er troen på marked og konkurranse, og at modeller fra det private næringsliv kan bidra til å utvikle mer effektive velferdsgoder i de offentlige tjenestene.

I 2008 dokumenterte SV i en rapport om NPM i offentlig sektor, Utveier, hvor mange ekstra milliarder denne styringsformen koster skattebetalerne. Svaret var 12 milliarder kroner i året. Dette kommer i et svært underlig lys når vi vet hva som var noe av bakgrunnen for omorganisering av sykehusene fra forvaltningsmessig styring til fristilte forretningskonsern.

Den tradisjonelle statsvitenskapelige teorien forklarer reformer som en første tilnærming for å endre det bestående til noe som er bedre. Endringer foregår først og fremst som strukturell forandring, eller har karakter av mer å være en prosess for å finne bedre og mer hensiktsmessige løsninger. Dette betegnes som den rasjonelle/instrumentelle skolen .

En av kritikerne til den rasjonelle definisjonen er Kjell Arne Røvik. Han definerer reformer som trender utgått av moderne ideer i tiden, hvor kraften i idestrømmen til reformutviklingen de siste 20 årene først og fremst handler om ideologi. Ifølge Røvik har forretningstenkningen seiret over forvaltningstradisjonen. Dette avtegnes som en av flere hovedtrender i utformingen av organisasjoner i nyere tid. Han velger å kalle dette «den nye, radikale økonomismen. Begrepet økonomisme refererer til det fenomenet at alle typer organisasjoner bør utformes i bildet av bedriften som ideal og også bør opptre som bedrifter.»

Røvik refererer her til synspunktet om at denne trenden/ideen har fått et hegemoni .

En av nestorene innenfor statsvitenskapen, Johan P. Olsen, omtaler utviklingen fra 1980 til 2000 som «den blå utfordringen» . I denne perioden ble effektiviseringen av offentlig sektor som nevnt en sentral trend i tråd med en nyliberalistisk ånd. Det kan synes som om den blå utfordringen er videreført med de reformene som er implementert i offentlig forvaltning også etter 2000, deriblant sykehusreformen i 2002.

Empirisk kan spesialisthelsetjenestens forretningsmessige organisering stå som et eksempel på det både Røvik og Olsen er inne på. Overgangen fra forvaltningsstyrte fylkeskommunale sykehus til konsernorganisering med helseforetak som fristilte rettssubjekter, bekrefter trenden både Røvik og Olsen drøfter. Også andre områder av samfunnet er omorganisert i denne retningen, og bekrefter hegemonivurderingen til Røvik. Som eksempel viser omorganiseringen av NSB i enda større omfang en slik trend .

Hvordan påvirker de nye trendene som Røvik og Olsen beskriver vårt demokratiske system? Hva er offentlig sektor rolle, oppgaver og mål? Regulering, styring og planlegging står sentralt. Allerede i 2001 brukte kritikerne erfaringene fra New Zealand i argumentasjonen mot fristilte foretak i spesialisthelsetjenesten. Siden er det samlet mye dokumentasjon rundt erfaringene fra både New Zealand og Skottland . Begge land har reversert foretaksorganiseringen fordi den ikke virket etter hensikten.

Etter at hele foretaksmodellen ble avskaffet våren 2004 i Skottland, er de nå tilbake til en drifts- og finansieringsmodell hvor alle opererer på grunnlag av de budsjetter de får tildelt. Et ledd i demokratiseringsprosessene er vedtaket i parlamentet om at direkte og politisk valgte/oppnevnte skal være i flertall i helsestyrene. Konkurranseutsetting og outsourcing av støttetjenester er under full avvikling. Det skotske helsevesenet skal baseres på samarbeid – ikke konkurranse. De skotske erfaringene er relevant som eksempel på et alternativ til foretaksorganiseringen.

Evaluering av foretaksorganiseringen

Foretaksorganiseringen i spesialisthelsetjenesten ble evaluert i 2005 i flere rapporter. Evalueringsrapportene er ikke entydige, men konkluderer med at forretningsorganiseringen ikke har ført i retning av hva som var intensjonen. Evalueringsrapporten om foretaksorganiseringen, Belyse helseforetaksmodellens funksjonalitet , var kritisk til økt privatisering, til organisering etter bestiller-utførermodell, til å etablere liksommarkeder i offentlig sektor, og etterlyser mer politisk styring.

Rapporten ble levert i november 2005. Evalueringsrapporten prøver å gi en bred analyse av utviklingen i den norske spesialisthelsetjenesten etter at sykehusreformen ble innført 1.1.2002 med særlig vekt på om helseforetaksmodellen på en hensiktsmessig måte har bidratt til at målene for sykehusreformen blir realisert.

Evalueringen legger til grunn at bestiller-utførertenkning var en del av sykehusreformens verdigrunnlag. En slik deling i en uavhengig bestiller-/innkjøpsfunksjon og en konkurranseutsatt produsentarena er et hovedelement i strategien for markedsomlegging av spesialisthelsetjenesten. Dette forutsetter at departementet og de regionale helseforetakene innfører organisatoriske skiller mellom disse rollene. Myndighetene må som en konsekvens av bestiller-utførermodellen også skille mellom blant annet eierstyring og innholdsstyring av helseforetakene, men evalueringen påpeker at dette i praksis både har vist seg vanskelig og uhensiktsmessig.

Evalueringen anbefaler at hele bestiller-utførermodellen avvikles, og konklusjonen støttes opp av rapportens gjennomgang av et utvalg internasjonale erfaringer med måter å organisere spesialisthelsetjenesten på. Rapporten konkluderer slik:

«Den internasjonale gjennomgangen i kapittel 6 indikerer at selv land som i høyere grad enn for eksempel Norge har vært klar til å prøve rendyrkede markedsorienterte og konkurransepregede prinsipper, og klarere definerte former for bestiller-utfører og autonomi for helseforetakene, synes å ha hatt problemer på grunn av spesialisthelsetjenestens spesielle karakter» .

Skottland, som i 2004 avviklet helseforetaksmodellen, omtales kort i oppsummeringskapitlets konklusjoner vedrørende bestiller-utførermodellen: «Et land som Skottland, hvor spesialisthelsetjenesten i en periode var inspirert av NHS-strategien i England (bestiller-utfører og Trusts), har så sent som i 2004 forlatt en rekke av disse strukturer og styringsformer til fordel for et langt mer konsolidert, samlet system og en langt større vektlegging på integrert styring.»

Den vesentligste grunnen som anføres for at bestiller-utførermodeller ikke fungerer, er at eierstyring og innholdsstyring ikke kan skilles i et offentlig helsesystem. Når politikerne har bestemt at alle skal få gratis behandling på sykehusene, når de har bestemt hvor mange sykehus det skal være og hvor de skal ligge, og når de bestemmer de økonomiske rammene som sektoren skal operere innenfor, må de også gi føringer med hensyn til aktivitetsnivå og oppgaver for det enkelte sykehuset . På tross av konklusjonen om å avskaffe bestiller-utførermodellen fordi den ikke fungerte, konkluderer departementet med at foretaksmodellen fungerer godt.

Hensikten med offentlig sektor

Å drive offentlig sektor dreier seg om på langsiktig basis å sikre innbyggerne et godt tilbud. Offentlig sektor og de tjenestene befolkningen mottar fra det offentlige, representerer den norske velferdsstaten. Velferdsstaten er finansiert av fellesskapet gjennom blant annet skatt. De pengene som gjennom regjeringen og Stortinget bevilges og fordeles til velferdstjenester, er i sin helhet tiltenkt dette formålet. Regjeringens mål er å legge til rette for en sterk og effektiv offentlig sektor som kan være en sentral aktør i samfunnsbygging lokalt og regionalt, og som kan gi sine innbyggere gode tjenester.

Etter at regnskapslovens prinsipper ble tatt i bruk i helseforetakene, ble budsjettet erstattet av et årlig bestillingsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet. Siden det nye økonomisystemet ikke har opplegg for budsjettering og det ikke stilles krav om utarbeidelse av budsjett, er det vanskelig å finne ut hvordan bevilgede midler brukes i henhold til styringsplaner. Det er vanskelig å vurdere kvaliteten på økonomistyringen utfra informasjonen som ligger i de årlige meldingene .

Regnskapslovens idé om å synliggjøre «hva det koster» betyr at investeringer og drift blandes. Det betyr at bruk av kapital skal framgå som en utgift som det må finnes en inntektskilde til. Samtidig brukes markedsverdier på eiendeler og gjeld. Dette innebærer at offentlige tjenester må lønne seg, gå med overskudd, for at virksomheten ikke skal utarmes finansielt. Dette er årsaken til at eiendomsmassen reduseres gjennom salg for å spare penger .

Den sentrale forskjellen på offentlig virksomhet og forretningspreget virksomhet er at den offentlige virksomheten disponerer inntekter for å sikre befolkningen fellesgoder. Målet er å disponere fellesskapets verdier slik at befolkningen får størst mulig velferd. Forretningsmessig virksomhet er derimot basert på at det produseres varer og tjenester som selges i et marked for å gi inntekter. Målet med virksomheten er å skape størst mulig overskudd, det vil si størst mulig differanse mellom inntekter og utgifter. Erfaringene så langt gjør at vi med rette kan spørre om sykehusenes overgang til regnskapslovens system har vært en god idé? Og om en forretningsmessig tilnærming på et område som har som mål å yte gode tjenester av høy kvalitet til befolkning overhode er egnet som metode?

Avsluttende kommentarer

Erfaringene viser at det er tid for å vurdere om det var riktig å skille så mye ansvar og beslutningsmyndighet fra politikken. Helsetjenester er viktig for befolkningen. Det er bred enighet om at forvaltnings- og beslutningsansvar over det som er finansiert i fellesskap må knyttes sterkere til de folkevalgte, både sentralt og regionalt. Sykehusreformen i 2002 var et klart brudd med betingelsene for demokratisk innflytelse i sykehuspolitikken. En viktig lokalpolitisk arena forsvant da eierskap ble flyttet fra fylkeskommunene til staten. Organiseringen i fristilte foretak og nytt regnskapssystem var hovedhensikten med sykehusreformen. Denne organisasjonsstrukturen er i dag den største hindringen for en helhetlig og framtidsrettet utvikling. Mangelen på demokratisk, folkevalgt styring nedenifra, og den fristilte foretaksmodellen, er hovedproblemet.

På tross av motforestillinger, evalueringsrapporter og gapet mellom intensjoner og konsekvenser, er tendensen at NMP-arkitektene fortsetter som sterke premissleverandør for reformering av offentlig sektor. Dette forsterkes ved at Kvinnslandutvalget konkluderer som de gjør og ikke foreslår å endre elementer som ikke virker etter hensikten, snarere tvert imot. Forvaltningsmodellen er et reelt alternativ til organisering av en offentlig virksomhet som spesialisthelsetjenesten. Debatten i kjølvannet av Kvinnslandutvalget må ikke begrenses til kosmetiske endringer av et forretningsmessig foretakssystem som mange mener ikke virker etter hensikten. Stortingsvalget i 2017 bør bli et valg hvor grunnleggende verdier i utviklingen av den norske samfunnsmodellen må opp til bred debatt.

Alternative styringsmåter for bedre styring og kontroll med helsepolitikken er mulig med forholdsvis enkle virkemidler. En nasjonal sykehusplan som inkluderer budsjetter og investeringsplaner vil sørge for en langsiktig og forutsigbar sykehusstruktur- og planlegging. Ved en lovendring kan dagens forretningsregnskapssystemet avvikles, for så å gjeninnføre det budsjett- og regnskapssystemet som kommuner og fylkeskommuner bruker. Det kan etableres et representasjonssystem med folkevalgte styring av helseforetakene lokalt og fylkeskommunalt.

Litteraturliste

Agenda & Muusman (2005). Belyse helseforetaksmodellens funksjonalitet: en evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellens virkemåte og effekter, begrensninger og potensialer. Oslo, Agenda.

Arnesen et al. (2001). Motmelding 2 til høringsnotat fra Sosial- og Helsedepartementet om Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten og forslag til Lov om helseforetak m.m. og Ot.prp.nr.66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.

Lokalisert på http://www.velferdsstaten.no/file.php?id=12113

Christensen, T. Lægreid, P. Roness, P.G. og Røvik, K. A. (2009). Organisasjonsteori for offentlig sektor. Oslo, Universitetsforlaget,

Eilertsen, R. (2005). Når sykehus blir butikk, Om etableringen av et sykehusmarked i Norge. De Facto, kunnskapssenter for fagorganiserte.

Eilertsen, R. (2009). De tok tilbake sykehusene. De Facto, kunnskapssenter for fagorganiserte og For velferdsstaten.

Herning, L. (2009). Fra etat til konsern. Masteroppgave, UiO.

Hood, C. (1998). The art of the state. Culture, rhetoric and management. Clarendon Press.

Jensen, B. Østre, S. & Hagen, U. (2010). Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer: samhandling, lokalsykehus og offentlig økonomi. Rena, Høgskolen i Hedmark.

Lægreid, P. Opedal, S. Stigen, I.M. (2003). The Norwegian Hospital Reform – Balancing Political Control and Enterprise Autonomy. Rokkan Center for Social Studies

Mydske, Claes og Lie (2007):. Nyliberalisme – idéer og politisk virkelighet. Oslo, Universitetsforlaget.

Olsen, J.P. og Lægreid, P. (1993). Organisering av offentlig sektor. Perspektiver – reformer – erfaringer – utfordringer. Oslo, Tano forlag.

Pollitt & Bouckaert (2004). Public management reform. A comparative analysis. Oxford University Press.

Røvik, K. A. (2007). Trender og translasjoner: ideer som former det 21. århundrets organisasjon. Oslo, Universitetsforlaget.

Røvik, K. A. (2007). Fra ledelse til styring. I trender og translasjoner: Ideer som former det 21. århundrets organisasjon. Oslo, Universitetsforlaget.

Veggeland, N. Red. (2013). Jensen, B. Helsereformer i et NPM-perspektiv. Akademika forlag.

Voldnes, F. (2007). Helseforetakene – forretningsmessig drevne foretak i en større reform. Alternativ evaluering av helseforetaksreformen (s. 29–38). Folkebevegelsen for lokalsykehusene.

WHO (2000). The world health report 2000: Health Systems : improving performance. Geneva: World Health Organization.

Offentlige dokumenter

Dok. 3.3 (2009–2010): Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i helseforetakene.

Helse- og omsorgsdepartementet (2010). Forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Lov om helseforetak m.m. (2002).

NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene?

NOU 2000:22 Om oppgavefordelingen mellom stat, region og kommune.

Ot.prp.nr.66 (2000–2001).

Helse Vest RHF, styresak 0140/080, 24.01.2008.

Sosial- og helsedepartementet. (2001). Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Høringsnotat av 18. januar 2001. Helseforetaksloven. Lov av 15. juni 2001 nr. 93. om helseforetak m.m. med endringer (2013).