KATHRINE GEARD

kathrine.geard@fagbladet.no

Eva Brekke er psykologspesialist og postdoktor ved Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse (NKROP), som hører under Sykehuset Innlandet.

Hun har forsket på brukeres erfaringer med behandlingsmodellen FACT (Flexible Assertive Community Treatment).

FACT er oppsøkende team som skal gi helhetlige og koordinerte tjenester til ROP-pasienter, personer med alvorlige psykiske lidelser og ofte samtidige rusproblemer. Ett av målene med etableringen av slike team var å redusere bruken av tvang i psykisk helsevern, som er et uttalt ønske fra helsemyndighetene.

God hjelpemodell

Brekke og medforsker Morten Brodahl intervjuet 32 personer som fikk oppfølging av fem ulike FACT-team rundt i Norge. I storby, mindre byer og landlige strøk.

– Det var en kvalitativ studie for å utforske deltakernes opplevelser og erfaringer, som har vært lite kjent når det gjelder målgruppa i FACT, sier Brekke.

Hovedfunnene, som ble publisert i fjor, viste at tjenestemottakerne er grunnleggende positive til måten FACT-teamene jobber på, selv om noen hadde enkelte negative erfaringer. Forskerne kan heller ikke si at funnene gjelder for alle som følges opp av FACT.

– Men i hovedsak var de vi snakket med nesten overraskende positive. Så vi spurte eksplisitt i datainnsamlingen om deltakerne også hadde negative erfaringer, for å kunne få fram det.

colourbox.com

Av de 32 intervjuede var det 24 som hadde erfaringer med tvang, og de beskrev tvangen i seg sjøl som en sterk negativ erfaring. Hvordan deltakerne spesifikt opplevde tvangsbruk er belyst i en egen artikkel som forskerne publiserte i høst.

– Selv om noen av de vi snakket med hadde opplevd positive konsekvenser av tvangsvedtak, var det ingen som beskrev selve tvangen positivt.

{f1}

Tap av tillit

Forskernes konklusjon er derfor klar.

– Hvis man har alternativer til tvang vil det være en fordel i seg selv å unngå å utsette folk for tvang, sier Brekke.

Hun føyer til at det selvsagt kan finnes tilfeller der tvang er eneste mulighet.

– Men det er viktig å anerkjenne at det å bli utsatt for tvang er annerledes. Det blir beskrevet som veldig skjellsettende. Mange sier at det gjorde at de mistet tillit til hjelpeapparatet, og at det kunne ta lang tid å bygge opp tilliten igjen.

Brekke understreker at de ikke har snakket med pårørende eller helsepersonell om tvangsbruk.

 – Men fra perspektivet til den som opplever det, så er det lite som tyder på at tvang i seg selv er bra. Når det er sagt, så var det noen som i ettertid var glad for konsekvensene det hadde fått. Det gjaldt noen av dem som hadde hatt tidsbegrensede vedtak om tvangsmedisinering.

Overveldende

For andre som hadde blitt utsatt for fysisk tvang i en mer dramatisk ramme, kanskje hentet av politiet, så ble opplevelsen betegnet som veldig skremmende.

– Tvang har noen paralleller til det som kjennetegner andre traumatiske opplevelser. Enkelte brukte begreper som at noe går i stykker. Det er noe man mister. Jeg tror det er viktig at hjelpeapparatet tar inn over seg at tvang kan oppleves som veldig overveldende.

Brekke mener funnene er relevante for alle som følger opp personer med alvorlige rus og eller psykiske lidelser. Hun sier trygge relasjoner og økt medvirkning må være et mål for alle tjenester, ikke bare i FACT. For mye tvang kunne trolig vært unngått dersom kvaliteten på tjenestene var bedre på slike parametere.

colourbox.com

Positive FACT-elementer

Den første studien tar nettopp for seg hvordan oppfølging av FACT-team påvirker opplevelsen av medborgerskap. Altså det å være en borger og delta i samfunnet for en gruppe pasienter som har store sammensatte problemer, og gjerne har utfordringer på mange livsområder.

– Det deltakerne beskriver som positivt med FACT er blant annet at de får langvarig oppfølging og tid til å bygge opp en trygg relasjon til hovedkontakten sin, sier Brekke.

De liker også at FACT møter dem som hele personer og tilbyr tverrfaglig og integrert hjelp til ulike problemer innenfor samme team. Andre plusser er at tjenesten oppleves tilgjengelig, at folk opplever å medvirke mer og bli myndiggjorte i eget liv.

– De får praktisk hjelp til det de trenger, som for eksempel transport til legebesøk.

At FACT møter tjenestemottakerne der de er gjør dessuten at man når personer man tidligere ikke greide å følge opp poliklinisk.

– Et interessant aspekt i deltakernes beskrivelser er at økt trygghet, mer tillit og nærhet til hjelperne, førte til at også den medisinske behandlingen ble bedre. For eksempel kan en medisin som gir bivirkninger bli justert fordi brukeren og psykiateren kjenner hverandre og er i dialog. Det blir en mer persontilpasset behandling.

Eirik Dahl Viggen

Forebygger tvang

Til sammen bidro alle faktorene til at brukerne fikk tilgang til nye ressurser og andre deler av tjenesteapparatet. De følte mer tilhørighet og mindre ensomhet og stigma.

Brekke mener resultatene tyder på at elementer i FACT-modellen kan forebygge tvangsbruk.

– Med nære relasjoner og tett oppfølging over tid får brukerne raskere hjelp når de blir dårligere, og før det blir så prekært at tvangsinnleggelse blir nødvendig.

Hun trekker også fram økt medvirkning, og følelsen av å bli hørt som en forebyggende faktor.

– Det gjorde at behandlingen ble mer samarbeidsbasert og mindre preget av tvangsbruk.

Kjenner ikke loven

Fra 2017 har pasienter med såkalt samtykkekompetanse kunnet motsette seg innleggelse og behandling, eller avslutte behandling. Valgfriheten har ikke vært av det gode for sårbare og nedkjørte ROP-pasienter som ikke er i stand til å ivareta seg selv, mente fagfolk som Fagbladet nylig snakket med. Selvbestemmelse kan lede til at folk går til grunne, påpekte de. Det samme mener pårørende som arbeider for at terskelen for bruk av tvang må bli lavere når pasienter ikke veit sitt eget beste.

Intervjuene med FACT-brukerne ble gjennomført etter at denne loven trådte i kraft, men den ble aldri noe tema.

– Vårt inntrykk var at deltakerne hadde lite bevissthet rundt lovverk og egne rettigheter. Vi spurte folk om de hadde tvangsvedtak og da var det en god del som svarte at de ikke visste. Det var litt overraskende syntes vi.

Tett oppfølging gjør det lettere å si ja til å bli innlagt ved fks Psykiatrisk klinikk i Sandviken

Helge Skodvin

Flere verktøy

Samtidig uttrykte brukerne at det var lettere å si ja til innleggelse fordi de stolte på hjelperne. Og fordi innleggelsen kom tidligere i psykoseutviklingen.

– Det er ikke sikkert man skal ha færre innleggelser for personer som er i FACT. Men ut fra perspektivet vi har undersøkt er det alltid bra med færre tvangsinnleggelser. Selv om noen ut fra kortvarige helseøkonomiske hensyn kan argumentere for færre innleggelser totalt sett, er det ikke sikkert dette vil lønne seg på lengre sikt.

At FACT-modellen innebærer færre tvangssituasjoner er bra for alle, mener Brekke.

– Å ha en god relasjon, og komme tidlig inn er også bra for dem som jobber i hjelpeapparatet. Det er fortsatt mulig å bruke tvang når det er nødvendig i FACT, for lovverket er det samme som ellers. Men modellen ser ut til å tilby flere verktøy for å forebygge tvang.

Les Fagbladets reportasje hvordan FACT-team jobber og om bruk av erfaringskonsulenter spesielt i dette arbeidet.

Fra Sindsygelov til samtykke

Synet på tvang og psykisk sykdom i norsk lovgivning er stadig under utvikling. Her er et kort historisk tilbakeblikk.

I 1683 ga Christian Vs danske lov offentlige myndigheter anledning til å kunne sperre inne «nogen rasende, eller galind» ved mangel på slektninger som kunne ta vare på vedkommende.

I 1848 kom Lov om «Sindssyges Behandling og Forpleining (Sindssygeloven)». Bakgrunnen for Sindsygeloven var at «galskap» på begynnelsen av 1800-tallet ble definert som sykdom og dermed en oppgave for medisinen.

Banebrytende

Loven regulerte et tidligere rettsløst område. For å beskytte pasientene mot vilkårlig bruk av tvang ble det opprettet kontrollkommisjoner, som skulle føre tilsyn med asylene og trygge pasientenes rettssikkerhet. Dette var banebrytende og kontrollkommisjonene har blitt stående fram til i dag. Overlegen bestemte om en innleggelse skulle skje. Hovedkriteriet var at en person var «sindsyg», uten at begrepet var nærmere definert. Oppfatningen var at et sinnssykt menneske ikke hadde egen vilje og dermed ikke kunne legge seg inn frivillig. I perioden 1848–1961 ble det bygget store asyler over hele landet. Loven ble stående i 113 år, men det skjedde viktige tilføyelser og endringer underveis. Blant annet ble det åpnet for frivillige innleggelser i 1935.  

Kathrine Geard

Mer innflytelse

I 1961 kom «Lov om psykisk helsevern». Nå fikk pasienten noe mer å si, og kunne sjøl sørge for å få hjelp. Innleggelse uten pasientens samtykke kunne bare skje hvis den alvorlig sinnslidendes nærmeste eller offentlig myndighet begjærte det. Og sykehuset lege måtte så slå fast at det forelå «alvorlig sinnslidelse». Uttrykkene «uten eget/den sykes samtykke» er brukt framfor begrepet «tvang». Det bygde på forestillingen om at pasientgruppa manglet sykdomsinnsikt og ikke kunne ta vare på seg sjøl. Fra 1960-åra har det vært motstand mot asylinstitusjoner og behandlingsmetoder. Tvang ble etter hvert ansett som noe negativt som måtte begrenses. En viktig hendelse var skandalen rundt Reitgjerdet sykehus på slutten av 1970-tallet, som avdekket stor bruk av ulovlig frihetsberøvelse, tvangsmidler og fysisk avstraffelse.

Rettssikkerhet og menneskeverd  

I 1999 kom «Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern».

Her står menneskeverd, rettssikkerhet og pasientens behov i sentrum. Kriteriene for tvangsinnleggelse ble samtidig videreført. Hovedkravet var fortsatt alvorlig sinnslidelse. (psykose eller tilsvarende funksjonstap). Men det ble innført noen tilleggskrav som sikret pasientenes rettigheter og medbestemmelsesrett, og det ble lovfestet at pasientrettighetsloven også skulle gjelde i psykisk helsevern.

Endringer fra 2017

Flere endringer i lov om psykisk helsevern trådte i kraft i 2017. Den mest omdiskuterte er at pasienter som har samtykkekompetanse kan motsette seg tvungen behandling, eller avslutte behandling. Med mindre de utgjør en fare for eget eller andres liv og helse. Samtidig ble kravene til den skriftlige begrunnelsen for vedtak om tvungent psykisk helsevern skjerpet. I 2023 har et ekspertutvalg evaluert samtykkevilkåret. Hovedkonklusjonen er at det bør videreføres, men utvalget vil myke opp kravet til bevis for manglende samtykkekompetanse. Helse- og omsorgsdepartementet skal ta stilling til forslagene når høringssvarene er gjennomgått og vurdert.