MARTE BJERKE

marte.bjerke@fagbladet.no

Hvis du trenger behandling for rusavhengighet, kan du velge deg inn i både den offentlige og private spesialisthelsetjenesten.

Det er ikke uvanlig at en pasient først er til behandling på et offentlig sykehus for så å henvises videre til en privat klinikk som har avtale med Helfo. På veien inn i den private rusinstitusjonen er det heller ikke uvanlig at pasienten får med seg en ny psykiatrisk diagnose. Dette forteller både St. Olavs hospital og Oslo universitetssykehus (OUS) til Fagbladet.

LES OGSÅ denne sterke pasienthistorien «Når behandling gjør syk»

Bekymret for økonomisk motiv

Flere av St. Olavs ruspasienter har søkt seg til Helfo-godkjente institusjoner siden ordningen «Fritt behandlingsvalg» ble innført i 2015 (se mer i faktaboks). Et av behandlingsstedene St. Olav har mye erfaring med er Mestringshusene.

Mestringshusenes to avdelinger på Bolkesjø og Tysnes fikk til sammen den største refusjonen fra det offentlige for sin behandling av ruspasienter i 2021 – Helfo utbetalte i overkant av 96,1 millioner kroner. 

Ifølge St. Olav blir nesten alle de henviser til Mestringshusene definert som såkalte «ROP»-pasienter ved innleggelse her. Dette er uavhengig av hvilken diagnose pasientene har fått før. 

«ROP» står for «rus og psykiatri» – en kategori for de aller sykeste, som utløser desidert flest offentlige kroner. Døgnprisen for en ROP-pasient ligger på 5325 kroner, mens prisen for en ordinær ruspasient er på 3100 kroner.

– Det som bekymrer oss er om vurderingene som gjøres av pasientene er faglig motiverte eller økonomisk motiverte, sier Kristin Holum Smedsrud i et intervju med Fagbladet på Teams.

Hun er klinikksjef ved klinikk for rus- og avhengighetsmedisin på St. Olavs hospital i Trondheim.

Sykehuset har i løpet av det siste året sendt bekymringsmeldinger til Statsforvalteren på tre av rusbehandlingsinstitusjonene i ordningen «Fritt behandlingsvalg». Mestringshusene er blant de tre.

{F1}

Uenig om prisen på pasienten

Fagbladet har fått innsyn i en epost som St. Olav har sendt til Helfo i 2020 der de forteller om uenigheter med behandlingsinstitusjonene om prisen for pasientene. Mestringshusene nevnes spesielt. St. Olav beskriver tre konkrete eksempler på pasienter som er blitt definert som ROP-pasienter etter innleggelse her. Alle disse tre var ruspasienter uten samtidig alvorlig psykisk lidelse før de ble lagt inn på Mestringshusene.

– Vi er bekymret for at det har etablert seg en praksis med overdiagnostisering, slik at institusjonen kan fakturere helseforetakene for høyeste døgnsats, sier Smedsrud.

Hun er også kritisk til at pasientene ofte blir anbefalt lange behandlingsopphold. Samlet sett blir prisen for en plass høy.

– Vår bekymring handler blant annet om de driver butikk i stedet for god behandling, sier Smedsrud.

St. Olav har bedt Helfo om en tydeliggjøring av begrepet «ROP», og er blitt enige med Mestringshusene om tilbakebetaling i to av sakene.  

{f2}

Mestringshusene: – Vurderingene er faglig motiverte

Mestringshusene avviser på det sterkeste at diagnostiseringen av pasienter handler om økonomi.

– Vurderingene er kun faglig motiverte. Det er den behandlingsansvarlige spesialist som setter diagnoser og kategoriserer den enkelte pasient, forteller Eivind H. Kjerstad i en epost til Fagbladet.

Han er daglig leder ved Mestringshusene Bolkesjø AS, som fra januar i år er et ideelt aksjeselskap.

– Vi opplever ofte at pasienter kommer til oss med utilstrekkelig utredning, forteller Eivind H. Kjerstad.

Privat

– Vi opplever ofte at pasienter kommer til oss med utilstrekkelig utredning, forteller Kjerstad.

Mange av dem som blir henvist til Mestringshusene har vært i poliklinisk behandling tidligere.

– Det kan være utfordrende å gjennomføre utredninger med kvalitet i et slikt behandlingsforløp, mener Kjerstad.

– Derfor legger vi stor vekt på å utrede pasienter grundig, slik at vi er sikre på at diagnose er riktig og at behandlingsopplegget tilpasses den enkelte pasients behov, skriver han.

• Les hele svaret til Mestringshusene i denne undersaken:

{u1}

OUS: – Koblingen mellom diagnose og pris er litt for tett

En ringerunde til andre helseforetak bekrefter at erfaringene til St. Olavs hospital ikke er unike.

I en gjennomgang Stavanger universitetssjukehus gjorde for noen år siden, så de at private rusinstitusjoner nesten utelukkende brukte de to kategoriene som ga høyest takst fra Helfo.

Oslo universitetssykehus (OUS) har lignende erfaringer:

– Vi opplever også dette som ganske problematisk. Det er for mange pasienter som blir plassert i kategorien ROP, og vi har også etterlyst en klargjøring fra Helfo, forteller Trine Lise Johannesen. 

Hun leder Seksjon henvisning, analyse og pasientstrøm ved Oslo universitetssykehus (OUS).

– Hvorfor tror dere så mange pasienter havner i ROP-kategorien når de blir innlagt på Helfo-institusjoner?

– Jeg tror det handler om pris, at koblingen mellom diagnose og pris er litt for tett, sier Johannesen.

– Vi er opptatt av konsekvensen for pasienten, og vi er ikke for sykeliggjøring. Hvis man har drevet lenge med rus, er ikke det det samme som å være en ROP-pasient, legger hun til.

– Jeg tror det handler om pris, at koblingen mellom diagnose og pris er litt for tett, sier Trine Lise Johannesen.

Privat

Johannesen og kollegene hennes mottar 3.000 henvisninger i året til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Av disse sendes 500 til private avtalepartnere og Helfo-leverandører. OUS er dermed et av helseforetakene som har sluset flest pasienter videre inn i Helfo-systemet. To rusinstitusjoner peker seg ut ved å ha høy andel ROP-pasienter: 

– Mestringshusene på Bolkesjø og Vitalis Helse i Kragerø. Her blir mellom 80 og 90 prosent av tilfellene plassert i denne kategorien, forteller Johannesen i et intervju med Fagbladet på Teams.

OUS har flere ganger vært i dialog med institusjonene om kategoriseringen, men de er ikke blitt enige.

Mestringshusene bekrefter at rundt 80 prosent av pasientene deres er ROP-pasienter. Den høye andelen har en helt naturlig forklaring, ifølge Eivind H. Kjerstad:

– Mestringshusene Bolkesjø AS er en klinikk godkjent for ROP av Helfo. Med denne godkjenningen og vår kompetanse på området er det naturlig at pasienter med ROP-diagnoser eller sannsynlige ROP-diagnoser henvises til oss. Vi prioriterer disse pasientene, i og med at vi har ekspertise på dette.

LES OGSÅ: Alvorlige varsler mot rusinstitusjoner: «Vi ber dere innstendig om at dere kommer på et fysisk tilsyn»

Vitalis: – En del av bestillingen

Noen ganger er diagnostisering av psykiatriske lidelser en del av bestillingen, forteller May-Elin Nilsen i en sms.

Hun er administrerende direktør i Vitalis Helse Kragerø AS. 

Det hender at de mottar pasienter fra det offentlige med reine rusdiagnoser, men der bestillingen til Vitalis er nettopp diagnostisering i forbindelse med psykiatri.

– Vi har vært svært imøtekommende til å behandle pasienter med sammensatte lidelser, forteller May-Elin Nilsen.

Privat

– Det kan virke som pasienter som blir henvist til oss ofte har svært sammensatte lidelser, siden vi har vært svært imøtekommende til å behandle denne pasientkategorien, skriver Nilsen videre i en epost til Fagbladet.

• Les hele svaret til Vitalis i denne undersaken:

{u2}

– Rart at det er så få «ordinære» ruspasienter

Vibeke Alstadvald er pasientkoordinator ved St. Olavs hospital. Hun synes det er rart at rusinstitusjonene som er godkjent av Helfo har så få «ordinære» ruspasienter.

– Mens det er såpass mange av dem ellers i behandlingsapparatet.

Vibeke Asltadvald (t.v.) og Kristin Holum Smedsrud synes det er rart at det er så få «ordinære» ruspasienter som er til behandling ved Helfo-godkjente institusjoner.

Privat

Pasienter som skal behandles for rusavhengighet i kombinasjon med en psykisk lidelse havner ofte i helseforetakene, ifølge klinikksjef Kristin Holum Smedsrud:

– Fordi behandlingen er svært ressurskrevende, utdyper hun.

{u3}

– ROP-taksten bør kun brukes unntaksvis

Det er ikke tilfeldig hvilke pasienter Oslo universitetssykehus (OUS) henviser til rusbehandling kontra psykisk helsevern, understreker Anne Beate Sætrang, leder for Avdeling rus- og avhengighetsbehandling på sykehuset.

Hun mener ROP-taksten kun bør brukes unntaksvis i rusbehandling.

– De vi sender til tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan ha psykiske utfordringer, men disse har med rusatferden å gjøre. Vi mener ROP-taksten kun bør brukes unntaksvis innafor rusbehandling. Hvis pasientene havner i denne kategorien, bør de kanskje heller videre inn i psykisk helsevern, sier Sætrang.

– Vi mener ROP-taksten kun bør brukes unntaksvis innafor rusbehandling, sier Anne Beate Sætrang.

Privat

OUS har erfaring med at pasienter får nye diagnoser ganske raskt etter innleggelse ved de private rusinstitusjonene. Sætrang og kollega Johannesen mener det har sammenheng med ønsket om å bruke ROP-taksten.

LES OGSÅ: – Vi vet ikke nok om hva slags rusbehandling som virker

– Spørsmålet er: Hva er spesialisthelsetjeneste innafor tverrfaglig spesialisert rusbehandling og hva er god rusomsorg? Jeg har ikke noe grunnlag for å si at det som skjer i for eksempel Mestringshusene ikke er bra, men jeg stiller spørsmål ved om det er en spesialisthelsetjeneste, sier Sætrang, som er opptatt av at basistjenestene til ruspasientene skal være i helseforetakene.

Daglig leder i Mestringshusene, Eivind H. Kjerstad, understreker at klinikken definitivt er en spesialisthelsetjeneste.

– Det er det vi er godkjent for av Helfo med den bemanningen vi har.

Mestringshusene: – Pasienter kommer til oss med utilstrekkelig utredning

Mestringshusene avviser at diagnostiseringen av pasienter handler om økonomi.

– Vurderingene er kun faglig motiverte. Det er den behandlingsansvarlige spesialist som setter diagnoser og kategoriserer den enkelte pasient, forteller Eivind H. Kjerstad.

Mestringshusene kjenner seg ikke igjen i kritikken fra St. Olavs hospital og Oslo universitetssykehus, som hevder at koblingen mellom diagnose og økonomi er for tett ved flere av de private rusbehandlingsinstitusjonene som har avtale med Helfo.

– Vi opplever ofte at pasienter kommer til oss med utilstrekkelig utredning, forteller Kjerstad i en epost til Fagbladet.

Han er daglig leder ved Mestringshusene Bolkesjø AS, som fra januar i år er et ideelt aksjeselskap. Det betyr at formålet ikke er kommersielt, at overskuddet skal gå inn i driften, og at utbytte ikke skal utbetales til eierne.

Mestringshusenes to avdelinger på Bolkesjø og Tysnes fikk til sammen den største refusjonen fra det offentlige for sin behandling av ruspasienter i 2021 – Helfo utbetalte i overkant av 96,1 millioner kroner. 

LES OGSÅ: Fagforbundet inngår tariffavtale med privat rusinstitusjon

– Legger stor vekt på grundig utredning

Pasientene som blir henvist til Mestringshusene har ofte vært i poliklinisk behandling tidligere.

– Det kan være utfordrende å gjennomføre utredninger med kvalitet i et slikt behandlingsforløp. Derfor legger vi stor vekt på å utrede pasienter grundig, slik at vi er sikre på at diagnose er riktig og at behandlingsopplegget tilpasses den enkelte pasients behov, skriver Kjerstad.

Han påpeker at tilstanden til norsk rusbehandling i den offentlige delen av helsevesenet ikke er feilfri. I et landsomfattende tilsyn i 2017 og 2018 konkluderte Helsetilsynet med lovbrudd ved 18 av 20 distriktspsykiatriske poliklinikker. Utilstrekkelig kartlegging og utredning var et av hovedfunnene her. 

– Vi prioriterer ROP-pasienter

Når Mestringshusene kategoriserer pasienter bruker de anbefalingene i den nasjonale faglige retningslinjen. I tillegg har de vurderingssamtaler, ser på tidligere diagnoser og annen informasjon i henvisningen.

– Vi har meget god kompetanse på traumebehandling, blant annet har vår fagansvarlige overlege vært leder for traumeavdelingen på Modum Bad i fem år, forteller daglig leder.

Rundt 80 prosent av pasientene er såkalte «ROP»-pasienter. «ROP» står for «rus og psykiatri» – en kategori for de aller sykeste.

Den høye andelen har en helt naturlig forklaring, ifølge Kjerstad:

– Mestringshusene Bolkesjø AS er en klinikk godkjent for ROP av Helfo. Med denne godkjenningen og vår kompetanse på området, er det naturlig at pasienter med ROP-diagnoser eller sannsynlige ROP-diagnoser henvises til oss. Vi prioriterer disse pasientene, i og med at vi har ekspertise på dette.

Kjerstad er ikke ubetinget enig i at det er behov for en klargjøring av ROP-begrepet, men registrerer at begrepet forstås ulikt:

– Det er mulig at en ytterligere og mer generell klargjøring kunne vært gjort. Imidlertid oppfatter vi at det er tydelig nok beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og annen faglitteratur.

Lavere takster enn andre private

På spørsmål om det er mulig å drive forsvarlig behandling for den taksten som er satt for de pasientene som ikke er ROP-pasienter, svarer Kjerstad:

– Det er mulig å drive forsvarlig behandling på vanlig takst, men med langt lavere spesialistkompetanse enn vi har i dag. Og forutsatt at pasientgruppen består av «ordinære ruspasienter» uten tilleggsdiagnose.

Takstene til Helfo er lavere enn de takstene som gjelder for private institusjoner som har direkteavtale med helseforetakene. Mestringshusene har tatt opp størrelsen på takstene med Helfo.

Vitalis: – Pasienter som henvises hit har ofte sammensatte lidelser

Noen ganger er diagnostisering av psykiatriske lidelser en del av bestillingen, forteller May-Elin Nilsen i en sms.

Hun er administrerende direktør i Vitalis Helse Kragerø AS. 

Det hender at de mottar pasienter fra det offentlige med reine rusdiagnoser, men der bestillingen til Vitalis er nettopp diagnostisering i forbindelse med psykiatri.

Vitalis har ett sykehus i Kragerø med 46 døgnplasser, i tillegg til en avdeling på Holmen i Agder med 33 døgnplasser, som åpnet i 2021.

Vitalis Helse Kragerø er den enkeltinstitusjonen som fikk den høyeste refusjonen fra det offentlige for sin behandling av ruspasienter i 2021 – Helfo utbetalte nærmere 75,7 millioner kroner. 

– Det kan virke som pasienter som blir henvist til oss ofte har svært sammensatte lidelser, siden vi har vært svært imøtekommende til å behandle denne pasientkategorien, skriver Nilsen i en epost til Fagbladet.

Hun bruker begrepet «MAS»-pasienter – «Mellom Alle Stoler». 

– Som offentlige sykehus ikke finner plass til i sitt system. Det oppleves som at de offentlige sykehusene spisser behandlingstilbudet og sengeavdelingene sine mer og mer, for eksempel ved reine psykoseposter hvor rusproblematikk ikke faller naturlig inn som en del av behandlingen, mener Nilsen.

Hun presiserer at den delen av pasientene som «kun» har en rusdiagnose behandles kun for det. 

Vitalis jobber ut fra en idé om at man må behandle hele problematikken i ett behandlingsløp for å lykkes. Nilsen understreker at institusjonen har mange spesialister og stor grad av høyskoleutdannet personell.

– Pasienter som henvises og rettighetsvurderes for ett års behandling i døgninstitusjon har kommet til et punkt hvor polikliniske samtaler og oppfølging ikke lenger anses tilstrekkelig. Det er således de mest kompliserte og sammensatte sakene som havner i institusjoner som tilbyr denne typen behandling, skriver Nilsen.

Hun mener at det å ta seg god tid og å være i kontakt med pasienten hele døgnet kan føre til at man oppdager nye diagnoser eller avdekker mangler i tidligere diagnostisering.

– Krevende samarbeid og lang behandlingstid ved Helfo-institusjonene

Lange behandlingsløp er en annen innvending St. Olavs hospital har mot de private rusinstitusjonene som er godkjent av Helfo.

I bekymringsmeldingen om Mestringshusene til Statsforvalteren stiller St. Olavs hospital spørsmål ved at pasientene blir «forespeilet lange og kostnadskrevende døgninnleggelser».

Lange behandlingsløp er økonomisk gunstig for Helfo-leverandørene, fordi de får betalt per døgn, påpeker St. Olav.

– Men er det ikke også faglige argumenter for at disse pasientene trenger lang behandling for å holde seg friske?

– Erfaringen vår er at veldig mange trenger ganske lang tid i rusbehandling, bekrefter Smedsrud.

Hun er derfor ikke kritisk til lang behandlingstid i seg selv, men til at pasienter er lenge innlagt i døgnbehandling, i stedet for at institusjonene tar i bruk både dag- og poliklinisk behandling.

Døgnbehandling betyr at pasienten legges inn på institusjonen, mens dag- og poliklinisk behandling innebærer at pasienten kommer til behandling på dagtid, men sover hjemme.

– Døgnbehandling er det tyngste omsorgsnivået. De fleste ruspasienter har hatt innleggelser i andre institusjoner før de kommer til Mestringshusene. Noen er ganske grundig utreda. Dette må man samla sett ta høyde for, mener Smedsrud.

Hun er opptatt av at tida for en pasient i rusbehandling ikke må være standardisert. 

– Pasienter som trenger rusbehandling er ingen homogen gruppe, de har ulike problemer og ressurser med seg, sier klinikksjefen.

Hun hevder at de kommersielle helprivate rusinstitusjonene ikke individuelt tilpasser lengden på behandlingen.

– De er avhengige av å fylle døgnplassene for å drive økonomisk godt.

– Den enkelte pasients behov bestemmer behandlingstid

Mestringshusenes filosofi bygger på erfaringen om at lang behandlingstid med intensiv terapi har best effekt for langvarig rusfrihet og et bedre liv etter behandling. 

Daglig leder Eivind H. Kjerstad peker også på forskning:

Hva var nyttig i rusbehandling?

– Behandlingstiden er ikke motivert av behovet for et høyt pasientantall. Vi har for tiden 20 ukers ventetid på behandling hos oss, så pasienttilgangen er ikke et problem og heller ikke en motivasjon for å holde pasientene lenge i behandling. Det er den enkelte pasients reelle behov som bestemmer behandlingstiden, understreker Kjerstad.

Behovet for lengre behandlingstid enn det som står i henvisningen kan melde seg allerede ved innleggelse, utdyper han. Beslutningen fattes etter en faglig vurdering, vurderingssamtaler med pasienten og andre instanser knyttet til pasienten, for eksempel en ruskonsulent.

Gjennomsnittlig behandlingstid på Mestringshusene er cirka sju måneder. Grunnen til at institusjonen ikke bruker dag- eller poliklinisk behandling, er at de ikke er godkjent av Helfo for dette.

– Samarbeidet har vært krevende

Samarbeidsutfordringer med Mestringshusene er et annet tema St. Olavs hospital tar opp både i e-posten til Helfo og i bekymringsmeldingen til Statsforvalteren. Jobben til Vibeke Alstadvald er blant annet å følge opp pasienter som ønsker behandling utafor egen region. Hun skal kvalitetssikre at pasienten får den oppfølgingen hen har krav på. 

– Samarbeidet med Mestringshusene har vært krevende. Det er vanskelig å få tak i dem. Den ene psykologen er der bare annenhver uke. De har ikke svar på enkle spørsmål som: Har dere kontakt med kommunen? Har pasienten bolig, forteller hun.

Pris har også vært tema i samtalene.

– Da blir de ganske ugreie. En kollega av meg fikk trusler om at dette ville bli en sak for VG hvis en ikke-spesialist blander seg i hva en spesialist gjør. De synes nok vi blander oss borti for mye, sier hun.

Mestringshusene har beklaget de sistnevnte uttalelsene overfor St. Olav.

– Godt samarbeidsklima

Mestringshusene opplever å ha et godt samarbeid med alle instanser som er involvert i den enkelte pasient. Kjerstad mener saken St. Olav refererer til handler om et spesielt tilfelle som ikke er representativt for det generelle samarbeidsklimaet.

– Vi oppfatter også at samarbeidet med Oslo universitetssykehus har vært konstruktivt og godt hele tiden, med jevnlig dialog, forteller daglig leder, og kommer til slutt med et lite hjertesukk:

– Ellers vil jeg på generelt grunnlag sette spørsmålstegn ved hvorfor det hele tiden er snakk om takster og behandlingstid. Ingen etterspør kvaliteten på vår behandling og resultatene av denne.